美利华中美直播活动：常见精神活性药物的使用原则及注意事项

主讲人：美国张道龙医生

编辑整理：张心怡

应北美华人医师联盟 （ ANACP） 邀请 ， 北美华人医师联盟成员张道龙医生于芝加哥时间 12月10日， 详细阐述，常见精神活性药物的使用原则，并回答学员们提出的问题。美利华在线精神健康大学，面向中美两国医生进行免费在线直播。

文字实录

张勤：大家好，欢迎来到北美华医联盟微信群，收听我们今天的微信专题讲座——常见精神活性药物的使用原则及注意事项。在上两期张道龙医生的微信讲座中，我们了解了对患有不同人格障碍的病人，如何区别对待，如何因势利导的把一些常见的心理咨询技术，使用到我们每天的临床实践中。

那在今天的微信讲座中，张道龙医生将详细阐述，常见精神活性药物的使用原则，并回答群友们提出的问题。张道龙医生是知名华人精神科医生、心理学家，也是我们北美华人医生联盟的会员，他毕业于美国芝加哥大学医学院、精神医学系，现任美国芝加哥退伍军人医学中心精神医学系主管医师，美利华在线精神健康大学创始人。张道龙医生知识渊博、风趣幽默，听他的讲座，在学习知识的同时，更是一种精神的放松。下面就让我们热烈欢迎张道龙医生。

张道龙医生：谢谢张勤医生的介绍。我们今天就进入讲课的主题，说起来精神活性药物，很多的人肯定觉得听起来就很恐怖，会说我们是内科医生、全科医生、儿科医生，神经内科医生，我们为什么要学这些知识？很重要的是，只要你是有处方权的医生，在美国，或多或少，都要接触这些类药物。究其原因有两个：第一个，对于一个精神障碍的病人，基于美国精神障碍诊断标准的第5版（DSM-5），里面20大类的精神障碍，不管是哪一类的病人，抑郁症的病人、焦虑症的病人、精神分裂症的病人，都可能得内科疾病、得妇产科疾病，都可能有问题需要做手术，所以当然就要用这些药物。这样的病人进入你的临床实践中，你作为内科医生、妇科医生、外科医生，看到病人是带着这些药物进来的，怎么去给这些药物？你当然可以去找会诊了，但是会诊医生不能马上到，甚至有的医院可能没有精神科医生，遇到这种情况，你怎么去处理？也就是说，精神障碍的病人并不仅仅是有精神障碍的问题，她既可以生小孩去看妇产科，也可以带着小孩看儿科，也可能需要做外科手术，遇到这种情况下，你也要跟来访者打交道，要熟悉这些药物；那在美国的第二种因素是什么？经常涉及到一些法律纠纷，你在给患者做完手术的过程中，他连打再砸的，出现药物戒断症状，作为一个内科医生处理患者的时候，他突然自杀了，作为一个儿科医生，在治疗小孩的过程中，这个小孩的父母不满意、觉得治疗效果不好，都会找你的麻烦，所以，答案肯定不是说，我找精神科医生介绍给他，但在美国至少一个月以内，很难找到精神科医生，你要预约、要转诊的过程都不是件很顺利的，怎么办？所以我们自己至少要知道一些原则，救急，然后如果你有了精神科医生能够指导你，那当然更好了。但是首先你自己得学会用药的基本原则，才能避免出现这些难以预期的问题了。

最后我还想说一下，作为一个结论，咱们就进入正题，在美国，精神活性药物的2/3是由内科医生、儿科医生等非精神科医生开的处方。换句话说，无论你懂不懂这个药物，实际上精神科医生只开1/3了，那些开药的人如果不懂，当然就是潜在的问题了，要么被告，要么治不好，病人来找你麻烦，甚至有可能给你带来安全上的问题。因为一个没有充分用药的、没有充分治疗的来访者，很可能是个危险的病人了，遇到这种情况，你既要知道病人大致是什么精神障碍，就是基于DSM-5的20大类精神障碍都是什么？也要知道精神活性药物的使用。今天我们主要就是谈精神活性药物的治疗。

刚才算是作为一个背景介绍，我们假设你已经了解了美国的精神障碍诊断标准第5版（DSM-5），这是2013年升级，2015年在全美国使用，在未来的20年里都会使用DSM-5，那今天讲的是精神活性药物。那它有哪些分类别？那你肯定得了解DSM-5了，因为它也是按照这个类别去分的。比如说，我们最常用的抗抑郁药，抑郁障碍是DSM-5里20类的病中的一章，抗焦虑药是一类，也是DSM-5中焦虑障碍的一章。抗精神分裂药物这是一类，在DSM-5中叫精神分裂症及谱系障碍。心境稳定剂是一类，在DSM-5里对应的，叫双相及相关障碍。这些药物都是基于DSM-5的分类来去分的药物。做临床实验的时候，申请FDA批准的时候都得说，这个药是治疗抑郁障碍里的哪一种？比如说重性抑郁障碍，比如持续性抑郁障碍，或是妇女专门得的经前期烦躁，再或是儿童得的破坏性心境失调障碍等等，这都是属于抑郁障碍的疾病。如果说这个药治疗焦虑障碍，那你得知道，是治疗特定恐怖症，就是怕动物、怕打针，还是治疗广泛性焦虑障碍，或者说，还可以治疗社交焦虑障碍的问题，得具体到这样一种情况，才能知道这个药物，是用于哪一种焦虑障碍，而不是说焦虑症了，焦虑障碍是一个总的谱系，下面具体还有很多的诊断。同理，双相障碍是治疗双相1、双相2，作为心境稳定剂。精神分裂症及谱系障碍里面，有代表的病精神分裂症，还有分裂情感性障碍，还有急性精神病性障碍等等。你说是抗精神病性的药物，那是用于哪一个病？FDA是怎么批准的？大致要记住适应症。更不要说神经发育障碍里的注意缺陷/多动障碍，可能使用兴奋剂，那同一谱系里的自闭症，有攻击行为，就只能使用一些控制攻击行为的药物。所以我刚才给大家介绍一下，就是这些精神活性药物有多少种，大致都是按照DSM-5，过去的DSM-4来进行分类的。

抗抑郁药

首先，我们先挑一个主要的讲，就是我们在临床中经常能遇到的，尤其是全科医生、儿科医生经常使用的，那就是关于抑郁障碍的抗抑郁药了，抑郁障碍里代表性疾病是叫重性抑郁障碍（MDD）。首先选的药物是SSRI，SSRI叫选择性的五羟色胺再吸收抑制剂，这里头照顾到了北美的医生，还照顾到大陆的医生，所以中英文一起去讲，比如最常见的这类药物，也首先礼来公司发明的叫百忧解（Prozac）；第二个常用的药物是辉瑞公司生产的左洛复（Zoloft），还有来士普（Lexapro）等等，有的时候还使用帕罗西汀（Paxil）。SSRI为什么会在市场上处于占有率非常高的药物？第一，是因为它既是高选择的，增加脑内的五羟色胺，五羟色胺明显是跟抑郁障碍有关；第二，副作用可预期，相对比较少。比如有的病人会出现胃疼、腹泻、头疼，甚至性功能障碍，也就是它的副作用是完全可以预期的，可控的。第三，更主要在美国还要考虑到，抑郁的病人会自杀，把你开的药拿去自杀了，最后那药瓶子上是写的是你的病人的名字，那你肯定是成为被调查的对象，尽管你没有做错什么，但是可能有问题。做死亡分析的时候，会调查这病人什么时候看你，看你多频繁？除了你给的百忧解（Prozac），是不是还给别的药，有没有介绍做心理咨询？你是如何跟患者沟通的等等，被查就是很麻烦的问题。我们怎么能保证药物的安全？一般的定义是说，把一个月的剂量吃进去，病人不会死，就叫安全了，所以SSRI完全符合这个标准，这是市场上为什么首先选择SSRI，不管其中哪一个都是大同小异了。

刚才说SSRI的适应症广？就是儿童得的破坏性心境失调障碍，用SSRI有效，女人得的经前期烦躁，SSRI也是有效的，所以它既可以治疗传统的重性抑郁障碍、持续性抑郁障碍，也可以治疗儿童的和女性的抑郁障碍，当然何乐而不为呢。

那这几种SSRI之间有什么不同？最常见的百忧解（Prozac），它的半衰期非常长，患者一周之内忘了那么一两次吃药，问题不大，也不会出现戒断症状，有一利必有一弊了，年轻人容易忘了两次，不会出现戒断正常，因为半衰期长嘛。可是如果是老年人，肝功不好，代谢就困难了，这个药物就很有麻烦。SSRI里半衰期最短的帕罗西汀（Paxil）,非常臭名昭著，两点原因：第一点，它半衰期短，只要一天忘吃药，就出现戒断症状，2天不吃，很快就有问题。第二个，它是被英国人在一群年轻人调查中发现，能促进年轻人自杀，以至于美国的FDA警告，所以要了解这个药物的药效和弊端。在两者之间，有没有半衰期短于百忧解（Prozac）？长于帕罗西汀（Paxil）的，又不是臭名昭著的，这就是左洛复（Zoloft）。患者忘了一次问题不大，但是一周忘几次，肯定不行。你要问张医生首选什么药？我显然不是这个药物的代言，也不认为它是最好，你要考虑到各种因素，老年人不要选择百忧解（Prozac），用帕罗西汀（Paxil）的时候注意，青年人不要去选，容易引起自杀。中间的这个左洛复（Zoloft）显然是效果比较好的一个选择。

作为跟受体的亲和力来说，它们都不是高效价的药物，要选择一个高选的药物，相互的间的作用比较少的，那就一定要选择来士普（Lexapro），高选择的SSRI，用10毫克的来士普（Lexapro）相当于普通其他药的20毫克，它也很少跟其他药物发挥作用，治疗强迫症的时候，这类药物都效果比较好。它的半衰期适中，老年也能用，年轻人也能用，也不臭名昭著。

这个就是我们讲的第一个SSRI，用抗抑郁药首先选择SSRI，第二类药物治疗抑郁障碍的，叫SNRI，就是选择性五羟色胺和去甲肾上腺素再吸收抑制剂，它的代表药物是文拉法辛（Venlafaxine），这个药物同时在脑内能增加五羟色胺和去甲肾上腺素的浓度，很明显是双通道，涉及到两种神经递质，治疗作用就会优于一种的了，或者说是至少比它强，不会比它差，大部分认为双通道的作用大于单通道，有部分的研究说两者的效果差不多。这类的药物，除了抑制脑内的五羟色胺再吸收，还抑制去甲肾上腺素的再吸收，同时就能治疗疼痛，所以很多全科医生会给慢性疼痛的病人开，尤其病人除了抑郁，还有关节炎，除了抑郁，还有头疼的，或者身体周围的疼痛，甚至有纤维肌疼，这样药物既治疗抑郁，又治疗疼痛。最新一代的药物叫度洛西汀（Duloxetine），也是双通道，抑制五羟色胺和去甲肾上腺素的再吸收，也是既治疗这个病人的抑郁，同时能帮他缓解疼痛。

那文拉法辛（Venlafaxine）和度洛西汀（Duloxetine）两者都有什么区别？就是文拉法辛（Venlafaxine）给予患者每一天小于150毫克的时候，只能起到五羟色胺再吸收抑制剂的作用，也就是相当于给了病人SSRI，只有一天的剂量高过150毫克的时候，文拉法辛（Venlafaxine）才能是双通道，既阻断五羟色胺的再吸收，也阻断去甲肾上腺素的再吸收。

第二个度洛西汀（Duloxetine）跟前面不一样，这个药物给到20、40、60、90毫克的时候，都能是双通道，也就是说，一开始初始剂量的时候，它就同时阻断五羟色胺和去甲肾上腺素的再吸收，这个就是它俩的区别，虽然都是双通道，都是SNRI，但作用机制不一样。

SNRI是双通道，它的适应症也治疗抑郁，也治疗焦虑，这大人也好使、小孩也好使、老人也好使，而且SSRI比SSRI效果好，那应该这是首选，为什么不首选？别忘了它的副作用：第一个副作用，影响了去甲肾上腺素的再吸收，所以潜在的影响病人引起高血压的问题，所以当文拉法辛（Venlafaxine），用量一天超过150毫克的时候，注意要监测血液，使用度洛西汀（Duloxetine）超过20毫克的时候要注意，陆续监测他的血压，不要出现合并症。至于药物有安全性，假如把一个月的剂量吃进去，这个药物是比SSRI危险的，虽然不至于说让病人马上死亡，但是危险很大，因为血压突然增加了，心血管系统等等都远远高于SSRI，这就是为什么在市场占有率没有超过SSRI？作为全科医生、作为内科医生、作为儿科医生，我的建议先选SSRI，不出事了，或者不好使了，没办法再换SNRI，如果有一天病人死了，能够非常清楚的在你的笔记里找到，是安全的药物不好使，所以给了第二个比较强烈的药，也带来相应的危险，已经给患者解释清楚了，在法庭上你永远都是占有利的地位。

因为时间关系，我先蜻蜓点水的去说，提到抗抑郁药，我们现在很少用单胺氧化酶抑制剂（MAOI）了，这个药物的原因就是因为引起高血压尾项，不能吃老的奶酪，不能喝一定的酒。建议对全科医生、儿科医生和大内科医生，直接转精神科医生，所以我一般不讲这个，虽然它是抗抑郁药，但是已经退为三线。

抗焦虑药

焦虑障碍有很多种，有广泛焦虑障碍，有社交焦虑障碍，有特定的恐怖症等等。抗焦虑药的首选也是SSRI，因为发现五羟色胺既参与了抑郁的发生，也参与了焦虑的发生，所以说刚才介绍的所有的SSRI都适用于抗焦虑药，第二类SNRI，就是刚才讲的文拉法辛（Venlafaxine）和度洛西汀（Duloxetine）也同样用于抗焦虑药。但是问题是，不论在美国还是在中国，这些抗焦虑药、抗抑郁药，也就是SSRI和SNRI都有个问题，它一般都需要4到6周起效最好，最少也要3到4周，有的人说我吃完之后，确实觉得第2天就好，那是安慰剂效应，不是真正的作用。那为什么要4到6周起效，不能吃了第2天、第3天就起效？是因为它提高脑内的五羟色胺的再吸收也好、去甲肾上腺素的再吸收也好，从突触前到突触后，再吸收一旦再突触间隙里头再吸收，受到抑制以后，这些神经递质就作用在突触后神经元的五羟色胺和去甲肾上腺素的受体，因为浓度的提高，突触后受体出现了降解，它是个蛋白质，提高的神经递质的速度可以几个小时就达到，受体的降解一般都需要4到6周才能达到临床效果，就是它是突触后的受体降解，达到了抗抑郁的作用、抗焦虑的作用。焦虑的病人是容忍不了，才看病，才不耐烦，4到6周，怎么受得了，3到4周怎么受得了，所以这个时候就引入了第三类药物叫苯二氮卓类，实际上在美国是开的最多的，这类的药物是通过接受本身药物作用在伽马氨基丁酸的A受体，英文叫GABA，苯二氮卓类因为激活了GABA，就是伽马氨基丁酸是脑内的抑制性神经递质，起到了抑制作用，那当然就抗焦虑了，所以它的作用会在几十分钟之内，三四十分钟就有效，一个小时之内肯定可以。苯二氮卓类药物，包括大陆经常用的阿普唑仑片（Xanax），劳拉西泮（Ativan）、氯硝安定或者叫氯硝西泮(Clonazepam)，大陆经常用的安定，我27年前出国之前就有了。这一类的药很明显都能起到跟GABA A受体相结合，又能抗焦虑、又能催眠，在一个小时之内起效，这么好的药，为啥没作为首选？一个最大的毛病：成瘾。跟酒精一样，它容易成瘾，所以只能短期的使用它，否则随着它的使用，慢慢就耐受了，长期的使用，就失去作用了，而且就离不开它了，要强行离开，就反跳性的焦虑，反跳性的失眠。一般合理使用这个药物，是先用SSRI再加上不超过两周的，一般都是一周的苯二氮卓类，把焦虑控制住，然后两周就开始能有点效果了，4到6周达到受体降解最好的效果，再随着它的增加，逐渐把苯二氮卓类降下来，有这么一个交替的过程，这是最理想的，因为苯二氮卓类发挥效果快，如果患者用药不好使，不要说4周，4天都不信任医生。患者信任医生，依从性才会好，所以一般前一周到两周，合并用苯二氮卓类，在美国最常用的是劳拉西泮（Ativan）。为什么？因为劳拉西泮（Ativan）半衰期正好是长于阿普唑仑片（Xanax），又短于氯硝安定(Clonazepam)，它的好处肯定是半衰期适中了，不容易成瘾，不容易戒断，相对好一点。第二个，这几个药物都能成瘾了，但是劳拉西泮（Ativan）有针剂，我们说的阿普唑仑片（Xanax）没有针剂了，氯硝西泮(Clonazepam)也没有针剂了。

很多在美国有经验的医生会知道，我们很愿意使用阿普唑仑片（Xanax），去做核磁共振，如果患者有场所恐怖症，在密闭空间受不了，有恐高症，病人在做手术之前感到紧张害怕，这类的药物它就起到这个作用，不管手术前，做检查，甚至跟陌生人见面，发挥作用特别快，基本上30分钟就发挥作用，很快4个小时就能从体内排除，所以类似这样不是长期适用。不好的消息是说，在所有的苯二氮卓类里，这些药物最容易成瘾的，或者阿普唑仑片（Xanax），所以为什么短期使用没有问题，不能长期的。至于安全性，苯二氮卓类的药物比SNRI危险，SNRI比SSRI危险，所以考虑这病人，经常给他7天的用量，而不要给他一个月。苯二氮卓类这一类的药物治疗用途最广，既能抗焦虑，还能催眠，起效又快，但是它的麻烦就是出现成瘾，成瘾的意思就会出现耐受，或者是戒断症状，作为家庭医生、全科医生、儿科医生知道这些就是比较正确的选择了，这些药物都不好使的时候，那转介给精神科就好了。

心境稳定剂

第三类药物是心境稳定剂，DSM-5中双相及相关障碍。那双相中有双相1、双相2，在双相1里还有快速循环型，就是每一年有4次躁狂抑郁发作。第一个纯粹的心境稳定剂，叫锂盐或者叫碳酸锂（Lithium），这个药既能治疗双相1，也能治疗双相2，还能预防双相的发生。药物有一利就有一弊，坏处是什么？第一个，起效慢，因为它是个盐，往往要数周才能起作用，那就很麻烦，患者已经出现双相1型的躁狂了，在家里头连作再闹，锂盐（Lithium）半天不起作用，所以它有这个问题。第二个，如果把一个月的药吃进去之后，不抢救就死亡了，锂盐（Lithium）的中毒很麻烦，它的安全窗非常小，有效质量是血药浓度0.8到1，它的中毒剂量是1.2以上，中间只有0.2这样的安全窗，所以一不小心，一个月吃进去那就马上送急诊室，立即进行血液透析，这样才能救回来，然后对快速循环型的双相效果不好。锂盐（Lithium）带来很多问题，所以我不建议家庭医生、内科医生和全科医生使用锂盐（Lithium），这个事太危险，就留给精神科医生。

第二个药现在美国有取代锂盐（Lithium）的趋势，市场占有率比较高，都是一线用药，这叫丙戊酸钠（Depakote），就是治疗癫痫的丙戊酸钠（Depakote），它就是起效快于锂盐（Lithium），它可以每公斤体重20毫克的去给患者滴定，吃了一个月的药进去之后，目前还没有死人，但是会连拉带吐，会站不稳，内科医生可以开这个药来治疗双相，问题不大。

下一个也是抗癫痫药物用于心境稳定剂，它本身不是做心境稳定剂治疗双相发生的，是用来抗癫痫发生的，就是卡马西平(Carbamazepine)了，它抗癫痫比较好，尤其是颞叶癫痫，它也是靠血液浓度监测它，丙戊酸钠（Depakote）是50到100，那卡马西平(Carbamazepine)的血药浓度是4到12。但是这个药跟丙戊酸钠（Depakote）相比，有一个问题了，它不但能诱导别的药的代谢，就是降低别的药的血液浓度，它同时还能诱导自己的代谢，是它对P450这个酶本身起到一个诱导作用。所以它这个药物显然是有问题的了，因为它又是容易诱导自己，又诱导别人，虽然一个月剂量吞下去不死人，但是它比丙戊酸钠（Depakote）差，不建议内科医生首先使用它了。因为这个药物经常测血液浓度，对患者是个负担，所以又有人发明了奥卡西平（Oxcarbazepine），奥卡西平（Oxcarbazepine）是卡马西平(Carbamazepine)的同分异构体，相当于堂兄一个，所以两个结果比较相近，不一样的是它诱导自己的P450的作用，诱导别人代谢的作用弱；第二个，就是说它不用测血药浓度，所以你看它相对好一点。所以内科医生如果用，首选丙戊酸钠（Depakote）了，其次是卡马西平(Carbamazepine)。

然后是抗精神病性药物，用于心境稳定剂，比如说经常用的维思通（Risperdal）和奥氮平（Olanzapine），大家知道它治疗双相有什么好处？起作用快于丙戊酸钠（Depakote）这些抗癫痫药，维思通快于奥卡西平（Olanzapine），奥卡西平（Olanzapine）快于锂盐（Lithium），同时维思通（Risperdal）本身又能够在急诊室使用，现在已经都有针剂了。但是，因为这个药不是心境稳定剂，也不是抗癫痫药，长期使用会出现EPS椎体外系综合症，再长期点，还可以出现迟发性运动障碍，甚至引起代谢综合征，诱发糖尿病之类的这些代谢综合征，血脂过高等等的副作用。

抗精神病性药物

下一类，也是内科医生经常遇到的，就是抗精神病性药物。抗精神病性药物，顾名思义就是对应于DSM-5的精神分裂症及谱系障碍。抗精神分裂药物是作为代表药物了，对于双相躁狂的时候，出现的精神病性症状也有效，对于重性抑郁障碍的时候到一定的程度，伴有的精神病性症状都有效。这里分一代和二代，一代抗精神病性药物就是刚才说的氟哌啶醇（Haloperidol），它的特点就是选择性的阻断D2受体，因为精神分裂症都是跟多巴胺多有关系，所以当然就治疗它了，但是缺点就是EPS明显，因为它阻断这些东西，用很长时间还会得迟发性运动障碍，就是嘴唇、舌头都会吐出来，会像扮鬼脸的一样，出现肌张力的变化。

第一代药物，以氟哌啶醇（Haloperidol）为主的，第二代抗精神分裂药物，优点就是副作用小于第一代。以维思通（Risperdal）为代表的，因为它不仅仅是作用在多巴胺系统，阻断D2受体，同时还作用在五羟色胺系统，这两个系统的平衡跟椎体外系综合症有关，所以就发现它的椎体外系就小，能治疗精神病性症状的阴性症状，阴性症状就是不爱说话，不愿意跟人交往，整天在家里待着，阳性症状就是幻视幻听、被害妄想这类的。那第一代的药物治疗阳性症状非常好，第二代药物既治疗阳性也治疗阴性，因为它既作用在五羟色胺系统，也作用在多巴胺系统两个系统。新一点的药物还有齐拉西酮（Geodon），喹硫平（Quetiapine）。

作为内科医生经常会选用维思通（Risperdal），是作用非常强的，实际上它是介于第一代、第二代之间这么一个药物，所以比较强，那就是说EPS的副作用，椎体外系综合症小于第一代，但是也大于其他的第二代。它因为D2受体拮抗作用相对比较小，所以它治疗阳性症状也比较好，是这样的。奥氮平（Olanzapine）也是标准的第二代抗精神病性药物，所以它就说EPS当然就会小，就是D2受体拮抗作用就会弱于维思通（Risperdal），所以它就是又治疗阳性，又治疗阴性，又没有那么强力的阻断，所以它就出现相对少一点的D2受体的拮抗作用。维思（Risperdal）虽然没有那么强烈的拮抗，但是容易让病人增重，病人变胖平均至少10到15磅，容易诱发糖尿病。

下一个思瑞康（Seroquel），它的作用就弱了，弱于维思通（Risperdal）和奥氮平（Olanzapine），那肯定是D2受体的拮抗也弱，当然EPS作用也小，本身还有很好的抗焦虑作用，治疗双向这些病，治疗焦虑障碍它都会很有用。就是因为它的D2受体的拮抗作用也弱，它没有这些EPS，但同时它的治疗效果也弱于它们，原因就是因为治疗作用越强，副作用才多，你副作用小，那治疗作用也有问题。但是大家很愿意给它使用这些抗焦虑，是因为它本身是低选择的、低效价的作用。它也能增重，有传统的抗精神病性药物的问题。

下一个叫齐拉西酮（Geodon），这个药物就是，它不太增重，前三个刚才讲那药物都是增重，但它效价也比较低，能起到心境稳定作用，治疗阳性、阴性中的治疗作用都会弱于维思通（Risperdal）或者是奥氮平（Olanzapine）因为它本身是D2拮抗作用弱。那它因为不增重，所以就没有代谢综合征，镇静作用弱于喹硫平（Quetiapine）。

下一个，要讲阿立哌唑（Abilify），刚才讲的这四个药物，全部都是D2受体的拮抗剂，完全的拮抗剂。阿立哌唑（Abilify）是多巴胺D2受体的部分机动剂和拮抗剂，好处是不容易增重、不容易成代谢综合征；弊端也是因为它又是部分机动剂，所以阳性作用特别强的时候，会让幻视幻听缓解的差，治疗精神分裂症，还是双相里的躁狂都有问题。FDA批准了，不仅仅能治疗精神病性症状，还能用于可以跟抗抑郁药合用治疗抑郁，作为一个辅助用药，联合抗抑郁药一起来治疗重性抑郁障碍等等。

今天因为时间关系，我们只介绍了抗抑郁药、抗焦虑药、心境稳定剂和抗精神病性药物，利用下面的时间，回答大家的问题。在未来的岁月里，如果大家继续愿意听，我们再分章的去讲解DSM-5，基于DSM-5的常见精神障碍。从第一章的神经发育障碍，就是儿童经常得的自闭症，注意缺陷多动障碍，到第二章精神分裂症，第三章双相及相关障碍，第四章抑郁障碍等等，按照这个顺序讲完，我们再提到每一个病具体怎么治疗，这样没有讲到的不常用的药物，和它们的使用策略，在未来的系统讲解中才行。因为有20大类内容，280多种疾病，有几十个精神活性药物，在一堂课里讲完很困难，今天就算是一个科普、一个总结式的普及，知道什么时候能用，什么时候不能用。下面针对大家的问题，我们一一解答。

答疑解惑

张心怡：好的，非常感谢道龙老师的讲座。道龙老师在这50分钟的讲座当中分别介绍了精神活性药物中的抗抑郁药物、抗焦虑药物、抗精神分裂药物以及心境稳定剂，回答了事先准备的第1、第2、第5、第6、第7这几个问题，下面我们来回答一下第3个问题。

问题三：精神活性药物之间的相互作用及禁忌是什么？

张道龙医生：精神活性药物涉及到联合用药，在美国是单药足疗程作为首选，但是不得不联合用药的时候，一般是治疗作用机制不要重叠，比如说不要给两个SSRI，你用了百忧解（Prozac）、左洛复（Zoloft）合用，这就不合理。那怎么用？比如说，用了抗抑郁药里面的SSRI，又用了安非他酮（Bupropion），是去甲肾上腺素和多巴胺再吸收抑制剂，因为SSRI增加了脑内的五羟色胺，安非他酮（Bupropion）增加了脑内的去甲肾上腺素和多巴胺，就等于这两个药的组合，在治疗上给了没有重叠的三种神经递质，既不是两个SSRI，也不是两个SNRI之间的组合，这个效果就比较理想了。

第二个要防止副作用重叠，比如说，给病人卡马西平（Carbamazepine），或者给病人丙戊酸钠（Depakote），合并用药，给病人使用氯氮平(Clozapine)，因为副作用出现了重叠，所以尽量是治疗作用不是同一个机制发挥作用的，这是精神活性药物使用的原则。例如，抗抑郁药用了一种SSRI，同时还用阿立哌唑（Abilify），这非常好的组合，FDA批准的，它俩也有抗抑郁的作用，一个是作用在D2受体上，一个是作用在五羟色胺再吸收抑制剂，它俩之间的治疗作用机制是不一样的，可以协同作用。比如给SSRI治疗焦虑，同时又给了他苯二氮卓类，很好的办法，因为它俩一个是作用在GABA系统，起效是1天就能有效，一个是作用在五羟色胺系统，起效要4到6周，当然在发挥作用的时间上组合了，像这样就是非常理想的组合。说药物尽量避免多重用药，要避免机制不清的混合到一块，要防止副作用重叠，这些大的原则要掌握，基本上就没有问题。

问题八：对于有各种躯体或者神经内科合并症的患者，如何合理的选择药物？

张道龙医生：这涉及到了跟刚才联合用药一样，如何跟内科的药物联合。比如我们要用锂盐（Lithium）来治疗病人的双相，他有一个躯体的疾病，你用的时候要小心，因为他的利尿剂治疗他的高血压是合理的，但是一起增加锂盐（Lithium）浓度，这个时候就很麻烦，最后发现导致病人锂盐（Lithium）增加，那不是中毒了吗？再比如说，患者他有癫痫的躯体疾病，给病人用安非他酮（Bupropion）治疗抑郁障碍就麻烦。为什么？因为安非他酮（Bupropion）容易诱发癫痫发作，病人他已经有了癫痫、已经有了脑外伤，那些躯体疾病是不是对精神科的药物有影响，病人假如有甲状腺功能低下，那这个病人很容易就抑郁了，不能不治疗躯体疾病，只给他精神活性药物，这不可以的了，所以这些原则都是基本的。最后要注意的是，就是病人有躯体症状障碍，天天看医生，没看出他胃肠道有啥问题，胃镜也做了，肠镜也做了，那这时候不光是考虑用药的问题了，得做心理咨询了，用认知行为疗法，让他知道怎么带病生活，带病工作，而不是说一有症状，有点腹泻、有点肚子不好受，就找你用药，缠着你，不断地做检查，所有的检查都看不出来毛病，所以别忘了有躯体疾病的时候，要知道除了药物，是不是还得做心理咨询。

问题十：有的患者已经使用了一种抗抑郁药，并且达到了极限，如何要再加另外一种作用机制不同药物，以达到增效，但不增加副作用的话，怎么做？

张道龙医生：如果抗抑郁药达到了极限，比如说左洛复（Zoloft）200毫克了，完全没效，那当然需要换药了，说明这药不好使嘛。但部分有效，怎么办？要结合下一个药，加一点安非他酮（Bupropion），安非他酮（Bupropion）的剂量跟SSRI的剂量没有什么关系了，滴定安非他酮（Bupropion）就好了，要愿意再加阿立哌唑（Abilify）作为增强剂，辅助用药，那在这过程中也可以增加阿立哌唑（Abilify）的量，只受阿立哌唑（Abilify）的最高剂量影响，跟用了多少毫克的左洛复（Zoloft）没有关系，所以这样的。

问题十一：如何看待在依赖苯甲酸钠的患者，转为非依赖型过程中，氯硝西泮的作用？

张道龙医生：如果病人出现了依赖，你想用苯二氮卓类去处理这个依赖的话，都是短效变长效，比如说阿普唑仑片（Xanax）依赖，你要用氯硝西泮(Clonazepam)，不能用劳拉西泮（Ativan），因为它和阿普唑仑（Xanax）半衰期比较近。另外别忘了，不是只有苯二氮卓类来处理戒断，如果给病人停药，他非常难受，我们用丁螺环酮（Buspirone）去治疗病人的戒断，是用另一种药物来替代它，甚至还可以用加巴喷丁（Gabapentin），和苯二氮卓类重叠一段时间，让他减少这些戒断症状，病人就能耐受了。所以注意苯二氮卓类要处理它的戒断，有几种不同的方式，不是只有一种方式。

问题十二：对于绝症患者，如癌症患者或者是ILS患者，使用抗抑郁药物有什么特殊需要注意的吗？

张道龙医生：像ILS就是肌萎缩侧索硬化症，或者叫冰冻人都是绝症了，或者得癌症，这样的病都几乎影响食欲，胃肠道功能有问题，是因为谁都知道自己要死了，怎么可能心满意足的去吃饭？这种情况是增进支持疗法为主，经常用一些米氮平（Mirtazapine），既能够增加脑内五羟色胺、去甲肾上腺素，它还能阻断五羟色胺3受体，在肠道阻断这个受体的时候，防止腹泻、恶心，增进食欲，还可以去增重，所以对于得绝症的病人，抑郁是继发性的，也会影响你的睡眠，影响焦虑、影响抑郁，这个时候就对着这些治疗。最本质区别就是，除了这些药物要注意，还要能够起到增进食欲、增进睡眠的作用，他会很舒服，让病人有尊严的、舒服的死去很重要，所以毫无疑问要加心理咨询了，专门有做临终关怀的咨询师，就知道怎么跟即将逝去的人交谈。

问题十三：如果用Nuplazid(一种抗精神病性症状的药物)，通过了治疗所有与痴呆相关的幻听的临床实验，现在正在进行的是第三阶段，由于没有任何的EPS，如何看待他如通过就立即取代大部分的抗谵妄的药物？

张道龙医生：这是一个假设了，第一个，是这药还没有通过，第二个，它是治疗帕金森氏这类的病，因为帕金森氏病的精神病性症状，跟我们普通说的不一样，有这么两点不一样：一般的精神分裂症都指的是多巴胺多，帕金森氏病是在多巴胺少的情况下，在中脑黑质这类地方所引起的精神病性症状，显然是不一样的。这个药物作用在五羟色胺系统，正在做第三期实验，还没有批准，现在已经看起来非常好，估计肯定有效了，所以它给我们一个提示，治疗的这些精神病性症状，第一个是跟五羟色胺系统有关，第二作用在帕金森这个系统诱发出来的，也就说不是传统的以多巴胺系统为主的，所以这个药从理论上讲不太可能替代所有传统的抗精神分裂症的药物。这又是说有一利就有一弊，因为它是作用在五羟色胺系统，所以它当然就没有EPS，没有这些椎体外系症状，但也同样我们知道这么多年，所有的治疗精神分裂症有效的药物都是阻断多巴胺受体，而且还是跟多巴胺受体2有关的，那这个新药完全跟多巴胺系统没关，或者阻断D2受体不明显，不太可能替代上百年的都跟多巴胺的亢进有关精神分裂症。目前在三期实验中，它都是跟神经系统合并的精神病性症状有关，尽管症状类似，但是不是一类的病，所以我不认为那一天会到来，但是我希望它能带来，用一个副作用小的药物替代所有副作用大的药物。

问题十四：给青少年SSRI时，是否需要注明，已经讨论过自杀倾向的风险？

张道龙医生：你跟所有的自杀史的，有自杀风险的病人都要这样去写，原因很简单，就是承认也自杀，有两点儿童期要注意，我们要预防：第一个，尽量不要给他臭名昭著的药，例如帕罗西汀（Paxil）；第二个，首选FDA批准的，家长就说，你这个药物没批准在儿童期间使用，你怎么就先给我了？这就是问题。绝大部分药物都在儿童期没得到批准，仅仅是根据成人去推理使用了。尽量用它已经先批准的，例如百忧解（Prozac）。我一般都写这个药物的益处，治疗的益处和潜在的副作用，我都跟患者详细讨论过了，精神科医生都不怕对着活的人，说对着死的人辩论，就更没问题，但是这话白纸黑字写上去，就可以证明。

问题十五：尽管现在新的抗抑郁药不断地涌现，老师能否简评一下，老的药物，例如像阿米替林（Elavil）、去甲替林（Nortriptyline）等在抑郁和疼痛共存时的地位，以及这些老药与度洛西汀（Duloxetine）、安非他酮（Bupropion）合用是如何？

张道龙医生：尽量不要用这些老的药物，第一个就是副作用大，老药之所以老，就是因为副作用大，所以才有新的药，才会被FDA批准。第二个，有一天出了事之后，人家会问，你怎么给我老药？所以老药都是在特殊情况下用，比如三环类抗抑郁药，患者如果出现疼痛，没钱买度洛西汀（Duloxetine），没钱买你说的文拉法辛（Venlafaxine），那怎么办？我说了，已经讨论了这些新的药，但是考虑到患者的经济承负能力，他还是愿意选择这个药，病人出了事就推到他身上，而你已经跟他讨论，否则不能首先使用老药。比如说治疗抑郁和疼痛，焦虑和疼痛的时候，你首选文拉法辛这类的，或者是度洛西汀（Duloxetine）就会好。在美国大约5%的人使用这些老的药物，因为贫穷。在大陆大概60%的人贫穷会使用不起这些好的药物，30%的人使用最好的药物，比例不一样，但意思是一样，你也要写清楚，这是患者负担不了，不是我不想给。

问题十六：当患者服用哪些抗抑郁或者是抗焦虑的药物时，不能用伐尼克兰戒烟？

张道龙医生：我不建议用伐尼克兰戒烟。理论上，几乎所有的抗抑郁药都能引起自杀。问题是你为了要去选择引起患者自杀找麻烦？遇到这个的时候你就交给精神科医生，他有抑郁史、有自杀史，你看他用了抗抑郁药，再给他戒烟不就麻烦吗？实际上就很好办，比如说用尼古丁替代疗法，用膏药、用糖，给病人安非他酮（Zyban），是用来戒烟。记住把风险转介给精神科医生，不去找那麻烦事，所以从理论上，它们合用会诱发自杀这些事，最好不要去参与。

问题十七：老人患者用药有什么不同吗？或者需要注意的地方？

张道龙医生：老年患者的用药，最大的不同是因为他老了，整个代谢都慢了，就跟老年医学一样，他的肝脏代谢、肾脏代谢，其他的功能都很麻烦，所以你要注意，病人做滴定的时候要尽量放慢，从小剂量开始，观察病人的药物反应；第二个，老人用药经常会出现摔的事，我们年轻人摔一下问题不大，老年人一摔经常就骨盆骨折之类的，所以，用药有强烈的镇静作用的时候，要小心老年人晚上起夜会有问题，尽量选择没有镇静性的，半衰期短的，类似这样的药物；最后，考虑到老年人一般都是用很多种药，所以，选药尽量选择高选择、高效价，防止引起药物之间的相互反应。

问题十八：儿童的抗抑郁、抗焦虑和躁狂的话，如何用药？

张道龙医生：原则上跟成人一样，第一，要注意剂量，剂量首先选儿童已经使用过的，证明有效的；另外，毒副作用比较小的，观察儿童的行为，抑郁的时候可能表现为易激惹，跟成人的躁狂表现不一样，所以最重要的不是药物，而是不要把破坏性心境失调障碍诊断成儿童双相，因为他出现易激惹，导致用丙戊酸钠（Depakote）这类的药，出现副作用就很麻烦，不要误诊误治，所以在诊断上多下工夫。

问题十九：更年期的女性的心境不稳定或者是失眠，常用什么药物来治疗？

张道龙医生：这个都是全科医生经常会遇到的了，更年期要注意她的合并症，可能潜在的有乳腺癌或者是增加其他地方的肿瘤，但是绝大部分并没有了，是个小概率事件，那得看患者，因为是继发的，能不能治疗她本身的问题。另外有的时候，由于激素不好，患者失眠，还经常出现肩膀动弹不了了，也因为激素降低会导致绝经，阴道会干燥、影响性生活，降低性欲，所以焦虑、抑郁、睡不好觉，实际上都是激素不充足的问题，这些问题都是因为更年期带来的，那你要知道更年期的症状。第二个，可以用心理咨询的办法。第三个，她涉及到了用抗抑郁药来对症，因为不是原发性抑郁障碍，又有失眠的问题为主，容易易激惹，那用米氮平（Mirtazapine），能让她睡觉好，能镇静住。病人假如说是以普通的抑郁为主，那就用SSRI，所以你得考虑到她到底是什么问题。

问题二十：双相中的抑郁和焦虑的治疗方案又是如何？

张道龙医生：双相中的抑郁还是抑郁了，治疗双相的抑郁就用心境稳定剂，像锂盐（Lithium）、拉莫三嗪（Lamotrigine），专门治疗双相2了，就是双相里的抑郁。焦虑是DSM-5里的焦虑障碍，当然双相既可以出现躁狂，也可以出现抑郁，也可以出现焦虑。假如这病人是个焦虑障碍的焦虑，那就不要用心境稳定剂了，只用抗焦虑药就好了；假如是双相障碍里的抑郁和焦虑，要防止他转躁，转成躁狂发作，所以要用心境稳定剂做保护，所以注意，双相里的焦虑和抑郁，和单纯的抑郁、单纯的焦虑不一样。

问题二十一：对于抑郁和焦虑的营养补充、治疗状况是如何的？是否有临床的研究依据？

张道龙医生：有部分的依据了，但是这里我们就不讲了，因为是既不可靠，医生也不用建议这些东西，效果也不好。

问题二十二：刚刚老师也提到了一点，就是对于严重的抑郁患者如何综合用药？如SSRI类和抗精神病性的药物。

张道龙医生：对。就说如果是单用的抗抑郁药不好使，这时候应当联合用要，记住SSRI这类的药物，或者SNRI可以联合锂盐（Lithium），可以联合甲状腺素T3，也可以联合非典型的抗精神病性药物，像阿立哌唑（Abilify）等等，不管最严重的抑郁障碍也好、精神分裂症也好、躁狂也好，别忘了还有ECT电抽搐治疗，这都可以的。

问题二十三：什么情况下用MAOI也就是单胺氧化酶抑制剂?

张道龙医生：因为这些药物治疗都不好使的时候，单胺氧化酶抑制剂补充三种神经递质，因为单胺类的学说意思就是，这个酶本身能降解五羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺，那抑制了这个酶，脑内不就都增加了嘛。弊端就是副作用太大，所以，我建议全科医生、内科医生、儿科医生不用去使用，把他推荐给精神科去，也不建议PCP去使用。

问题二十四：患者在诊所里面说不想活了，接下来作为医生我们该怎么处理？

张道龙医生：对的，立即打精神科医生会诊，就是启动应急程序，每一个内科诊所都会知道遇到自杀的病人怎么去做，毫无疑问让病人住院了，如果病人不同意，那就强制住院，他说完就要走，你就要把他当成一个严肃的事处理，因为他真出去去闹。有很多都是人格障碍的患者，在停车场，我们有一个医生，不收他，就觉得他是在这闹、在演戏，根本不是真的，他为了说明是真的，他就在停车场上跟大家说：“你看我都病成这样了，我都要死了，医生根本不在意，他们就是挣钱，知道我保险不好，他们就不收我，那我就只好死在这了，反正他也没人在意我。”把全体的都闹出来，他就是这类的人，所以宁可信其有，不可信其无，就是我们没有意义的通过这样的一个病人失去我们的执照，我们还有自己的事业，还有自己的病人群，还有自己的家庭要负责任，所以不能不去处理，要事先有预案了。

问题二十五：美国医学界是不是太注重药物对精神病的治疗了？抗抑郁药的使用是不是有些过量？

张道龙医生：是的。因为社会节奏比较快，大伙时间比较少，药物又是比较可靠，所以很多都是注重使用药物，全世界都是这样。但是在美国几乎所有的精神科医生都是生物心理社会，我们虽然注重药物，但是心理咨询毫无疑问要加，社会方面，我们有临床社工；而大陆90%以上是纯生物了。从历史角度比，比如说跟50年前比，我们现在药物的比重也增加了很多，但是基本上还是个生物心理社会，这个模式在1972年以后并没有变，是现代的西医模式，在大陆不是，几乎都是生物学疗法。

问题二十六：如果患者不可能来诊所看病怎么办？如果这个患者并没有伤害到自己，或者伤害到别人的地步，不能强制这个患者来看病，医生如何处理？

张道龙医生：这个不是医生要管的。只有这么一条，就是他有潜在的伤害自己，比如绝食，自杀，或者想杀人，这样才能强制治疗，只要他不是这样的，患者有权选择不接受治疗，不但是这个病，糖尿病也是一样，不能够强制。强制治疗的必须是，对自己、对他人存在风险，这是所有50个州的法律，所以那些不配合治疗、不愿意去治疗也没有办法。有的时候患者亲属都打电话哭，说孩子就坚决不看病，怎么说都不行，能不能劝？我说没问题，如果他接电话，我就劝；如果他不接电话，我说那也没办法，那你们接着劝。这个不是我们的责任，尽管在道德上，我们希望帮助他，但是他要自愿的。

问题二十七：有个自闭症患者从喜欢瓶装的饮料发展到了商店去偷，多次被警察抓到送回家或者急诊室，有什么推荐的药物或者是行为治疗的方法吗？

张道龙医生：自闭症现在主要是没有药物治疗了，但是如果他出现攻击行为，比如说冲动，总是控制不了自己的欲望去偷东西，那用SSRI，或者用维思通（Risperdal）去阻断多巴胺，就会减少他这些攻击行为，但是本身并没有一个药物来治疗自闭症了，行为治疗也告诉他：“你偷吧，你偷完这饮料，我不给你买玩具了，但你要不偷这饮料，我给你买玩具，给你买你要的东西，做你爱做的事。”这样就是慢慢训练，他就会好一些，但是没有特效药了。

问题二十八：对于还没有进行治疗的双相患者，在等待看精神科医生时，在主诊治疗的环境下，推荐用哪一种心境稳定剂比较好？

张道龙医生：最好的就是丙戊酸钠（Depakote）了，因为安全，不容易惹事；第二个选择当然是锂盐（Lithium）了，就要测血药浓度，防止病人自杀；第三，可以选一个抗精神病性药物用来治疗双相障碍，作为心境稳定，比如说维思通（Risperdal）、奥氮平（Olanzapine），是因为既不用测血药浓度，又能起到这作用，这都是内科医生可以作为第一线开的，假如我是内科医生的话，为了不惹麻烦，我可能先给他选丙戊酸钠（Depakote），或者是选一个抗精神病性药物，维思通（Risperdal）或者奥氮平（Olanzapine）相对比较安全的，假如有自杀倾向，把一个月的药都吞下去了，奥氮平（Olanzapine）、维思通（Risperdal）或丙戊酸钠（Depakote）都不会有危险，锂盐（Lithium）就会有问题，而且起效慢，好几周。

问题二十九：如何快速准确的鉴别患者是单纯的抑郁，还是双相障碍的抑郁期或者是精神分裂症，这个医生原来有一个病人，女孩看着很平静，主诉抑郁，但是又经常听到别人跟她说话，尤其是快睡着的时候，或者是起来上厕所的时候，他就推荐去做精神分析，后来这个患者就脱落了。这个医生现在就很好奇，她是不是精神分裂症？

张道龙医生：这听起来不像，她的区别就说第一得看病史，就其抑郁障碍来说，精神病也可以抑郁、双相也可以抑郁、抑郁障碍也可以抑郁，那鉴别不开的，主要靠病史，这个病史上有她不抑郁的时候，也有精神病性症状，很可能她是精神分裂症。如果她都是只是在抑郁的时候有，那她当然就是抑郁了。现在是抑郁，如果她历史曾经还有过躁狂，那就是双相了，具体这个案例来说听起来还是抑郁。为什么？因为她的精神病性症状不可靠，都是在睡觉前，或者在半夜起夜，这个时候病理性比较小，生理性比较多，那时候大脑功能本身处于不正常状态，所以出现的不算，白天平静的时候出现幻视幻听，没有抑郁的时候出现幻视幻听，这个是病理性的。

问题三十：ADD或者ADHD能与抑郁同时发生吗？同时发生的几率是如何？怎样管理？如何用药？

张道龙医生：从理论上可以同时发生，但是现实中往往是要注意鉴别，恰恰是抑郁的病人经常注意缺陷，而注意缺陷的病人一般不抑郁，所以小孩他就是有这些注意力不集中、多动，往往还是ADHD，也有病人抑郁了，注意力不集中，这种情况往往是因为抑郁，或者是焦虑带来的注意缺陷，那个所谓的注意缺陷是继发的，所以搞清楚原发、继发。第二个，发病年龄不一样，ADHD都是儿童发病，很少在小学之后，上了小学还看不出来的。抑郁和焦虑，一般都是15到25之间，就是青年人的病，所以有好多因素能够鉴别，这是为什么建议大家系统的去学习基于DSM-5的这20类的精神障碍，你才能鉴别得开。

问题三十一：加巴喷丁（Gabapentin）和普瑞巴林通常有抑郁的副作用，但是临床上此类别的药物经常使患者更加轻松、更加快乐，这如何解释？还有就是抗惊厥的药物，像加巴喷丁（Gabapentin）、托吡酯（Topiramate）等之类的引起的抑郁的比例是如何？

张道龙医生：这些病一般都不引起抑郁了，这是误传。不管是加巴喷丁（Gabapentin）、还是托吡酯等等这类的药物，抗惊厥不强，但是它们作为心境稳定作用还凑合，也不强了，抗焦虑作用有的时候效果还比较好，所以我们现在加巴喷丁经常用来抗焦虑和镇痛，它本身作为副作用引起抑郁的不常见，也不严重，但是这类药得注意，它抗癫痫作用弱于谁？相对而言，弱于丙戊酸钠（Depakote）、弱于卡马西平(Carbamazepine)，但是它们都有额外的作用，比如说托吡酯（Topiramate）还用来帮病人减重，加巴喷丁（Gabapentin）用来病人镇痛，治疗焦虑，但是它们诱发的抑郁不常见。

问题三十二：对于男性来说，哪一种抗抑郁药物在性功能方面的副作用是最小的？

张道龙医生：对于男性来说，安非他酮（Bupropion）没有性功能副作用，因为作用在去甲肾上腺素和多巴胺系统，性功能副作用主要跟五羟色胺系统有关。第二个，如果再说一个，那就是米氮平（Mirtazapine），它作用在五羟色胺和去甲肾上腺素系统，它同时再阻断五羟色胺2受体，五羟色胺2受体跟性功能障碍有关。所以，安非他酮（Bupropion）和米氮平（Mirtazapine）没有在性功能方面的副作用。

问题三十三：哪一种抗抑郁药物治畸形的可能性是最小的？

张道龙医生：准确的答案很简单，是没有，但是如果一定按书上说法，安非他酮等于是最好的，因为治疗作用弱，所以副作用也弱，相对引起少一点的致畸，但实际上严格的讲，所有的这一类药物都是不安全的。不得不用的时候，一般用SSRI，为什么？是因为治疗作用相对强一点，副作用也比较可靠，致畸作用也不明显。如果是真正做一个好的大夫的话，能不选药就尽量不选药，能够拖过第3个月，就第3个月，能够第6个月就第6个月，如果不得不治疗，尽量选ECT，如果不得不选药的时候要选SSRI。

问题三十四：哪一种抗抑郁药最容易引起体重的增加？

张道龙医生：抗抑郁药引起体重增加的米氮平，平均能增重大概5磅到10磅，有人说10到15磅，均值就10磅。

问题三十五：哪一种药最适合替代安非他酮？

张道龙医生：没有哪一个替安非他酮（Bupropion）了，像刚才说的引起体重最多的是瑞美隆（Remeron），因为它明显能够诱导病人睡眠，同时性功能副作用小，所以一个药物它都是因为不是没有副作用，而是因为作用比较好。你说代替安非他酮，为什么要使用安非他酮？比如说因为用来戒烟，可以用尼古丁替代疗法了，但你如果用它的原因是因为性功能副作用低，那你替它当然就用米氮平了，所以是因为什么原因使用，你要让它替代才有答案。

问题三十六：在疼痛的病人用吗啡的同时，除了用苯甲酸钠以外，还可以选择抗抑郁、抗焦虑、抗躁狂的药物有哪些？

张道龙医生：原则上，就是现在用了吗啡类的制剂，不就是有这些副作用。我们首先避免用苯二氮卓类，因为它们合并以后会抑制呼吸，病人很多死亡。假如病人是因为疼痛的原因，你去选择SNRI，就是文拉法新（Venlafaxine），度洛西汀（Duloxetine），或者病人就是以抑郁为主的，再合并使用SSRI，这个没有问题，问题就是尽量避免苯二氮卓类，据说会引起呼吸抑制，现在吗啡类的制剂跟苯二氮卓类的合用，政府监控的非常之厉害，好多医生因此丢掉执照，大家要小心。

问题三十七：抗焦虑和抗抑郁的药物长期治疗有什么区别吗？

张道龙医生：这个没有区别的了，一般一次发作的，FDA推荐是9到12个月；如果是3次发作的话，就是终生的服药了；如果两者之间，基本上是9到12个月的用量，保证脑袋的神经递质被调成到一定的程度，受体降解的效果稳定。如果低于6个月，很快就恢复了，很快就有反跳性的表现。这两个药物的区别就是，如果有焦虑障碍的反跳更容易明显，就是反跳性的焦虑、反跳性的失眠特别明显。抑郁反跳性相对好一点，但是原则上，要是太过早的停药，都会出现反跳性的这些症状，但是焦虑大于抑郁，原则上用要都要用，要么不用，用了最好是9到12个月，最少6个月，小于6个月效果不巩固。

问题三十八：美国质控要求，抗抑郁的这些药物要求是6到12个月，如果这个患者吃抗抑郁药只吃了3个月会有什么危害吗？

张道龙医生：没有什么危害，基本上没起到治疗作用，原因就是很快他就会反跳，那就是抑郁很容易复发，所以一般最低刚才说6个月，就是效果巩固。

问题三十九：作为精神科医生，你对所接触的家庭医生在治疗精神科疾病当中有什么建议或者反馈吗？有哪些方面可以借鉴？

张道龙医生：第一个就是家庭医生、全科医生、儿科医生要经过系统的训练，误诊必然导致误治，正确的诊断才能导致正确的治疗。因为你们不是精神专科医生，所以不需要去知道这285个疾病，但是至少20类的疾病里的代表性疾病，这是第一点。第二点，一个全科医生，可能每个专科知识，不如专科医生好，至少要有这种开放的胸怀，相信并且愿意接受精神专科的会诊，术业有专攻，可能看整体、看系统、看病人的全貌都好于专科医生，但是在某些药物的使用上、鉴别诊断上弱于他们，相互学习，相互合作。

问题四十：我现在有一个病人，每次查空血糖都在200到300。然后我就告诉患者，是患有糖尿病的，但是这个患者矢口否认，并且找各种理由拒绝服药，但是这个患者愿意为他患的其他疾病接受治疗。请问这个患者是人格障碍还是精神疾病？是否需要治疗？有什么其他的有效治疗方法吗？

张道龙医生：这毫无疑问，这是一个很奇怪的一个病人，只否认血糖的问题，不否认其他的问题，这个时候可以找一个精神科医生来会诊，或者劝病人看一下精神科，或者是换一个方式去向患者问问题：“我注意到这个现象，你看，你承认高血压，你承认肺炎，你承认流感打疫苗，为什么就坚决不承认糖尿病？我就觉得很奇怪，你可以不承认，你可以不用药，这血糖也测了，能给我讲讲这故事吗？为什么在糖尿病上有问题？是这仨字不能承认？还是血糖高对你来说没有意义？还是你们家里有得糖尿病的亲属，过去历史上发生过什么不幸？什么原因让这个事对你是个忌讳，我特别好奇。”遇到这种情况你往往可以用建设性对质，意思就是说，你对这些事都能接受，唯有糖尿病不能接受，能告诉我为什么吗？家里人其他人得过吗？尤其糖尿病有遗传史，是不是家里很小的时候，父母是因为死于糖尿病，所以这个事就是个创伤，永远不能提？带着好奇这个角度去问，但是没有一种妄想，一种精神障碍只针对糖尿病，所以听起来不像精神障碍，更不是人格障碍。你可以说：“糖尿病可以和正常人一样，吃点降糖药，控制点饮食，恢复正常，怎么就害怕，不能承认？你们家谁得过，怎么回事？能给我讲一讲吗？我特别好奇，我特别关心你，我不希望你就这样死去，好像你还是认真的，那是什么情况？”把这问题推给对方，在访谈中就往往能套出真实原因是什么。

问题四十一：一个用抗抑郁药的患者从抑郁症变成了现在的轻度躁狂症，患者非常喜欢吃药，但是家庭成员反应他说话太多，睡的太少，如何处理这个患者？这个患者目前服用的是米氮平（Mirtazapine）和欣百达，增加补充米氮平和欣百达的剂量之后，帮助不大，所以这位医生就把剂量从60减到了30，家人说效果会更好，但是仍然感觉太躁狂了，如何处理这个病人？

张道龙医生：不是，你说的这个问题是转躁的事，SSRI转躁比较少，这个双通道，欣百达就容易转躁，两个原因：第一个，病人出现转躁了，药物的剂量当然要降，或者停掉了，患者坚决不停药怎么办？再补上心境稳定剂，就是给病人一点丙戊酸钠（Depakote），这样就控制住了，或者给病人一点非典型的抗精神分裂药物，像奥氮平（Olanzapine）、维思通（Risperdal）。

问题四十二：哪一种抗抑郁剂对孕妇来说是相对安全的？

张道龙医生：没有任何一个抗抑郁药是安全的，能不用尽量不用，能拖第1个三个月过去了，那就拖三个月，因为涉及到神经管发育，第2个三个月比较好，就拖到第3个三个月，如果说一定要治疗，首选ECT，因为ECT是给大人的脑部做电抽搐治疗，小孩不受影响，而且做几次效果就特别好，没有涉及到副作用，所以她的首选应该是ECT。如果是说必须要用药的话，尽量往后拖，实在不能拖的时候，那就用SSRI。

问题四十三：对于轻度抑郁症，同时有失眠症状的老年患者来说，哪些药比较合适？

张道龙医生：对老年患者，用像米氮平（Mirtazapine）之类的，有慢性的催眠作用，同时还能抗抑郁，效果比较好。

问题四十四：老年人有夜里面糊里糊涂乱走、乱动，不听话的这些症状，有一些安全的隐患。请问选用什么药？

张道龙医生：这种情况用维思通（Risperdal）是最好的，既能起到抗谵妄的作用，同时抗胆碱作用比较小。因为我们知道很多老年人用了抗胆碱药，会诱发谵妄状态，维思通是既能阻断多巴胺，同时抗胆碱副作用比较小，所以不容易使患者出现定向力的问题。

问题四十五：对老年有严重的失智患者，或者是前叶病变者，或者是有躁狂精神状态，有骂人，动手打人的行为，用什么药比较合适？

张道龙医生：如果是出现谵妄状态，维思通（Risperdal）是非常好，出现攻击行为，尤其痴呆，涉及到晚上更容易出现这种事，一般治疗这些行为的方面是用奥氮平（Olanzapine）、喹硫平（Quetiapine），这些药物既能控制行为，又能抗焦虑，还能帮助患者睡觉。

问题四十七：来访者因为焦虑来访，服用阿普唑仑（Xnana）0.5毫克很多年，要求逐渐减量。如何管理？是否可以用左洛复（Zoloft）,来士普（Lexapro），帕罗西汀（Paxil）？

张道龙医生：老年尽量不要用阿普唑仑（Xnana）这类的药？这类苯二氮卓类药物，更容易出现失定向的问题，出现谵妄，尤其是失智。有的还会出现相反的作用，就是苯二氮卓类本身是镇静，所以还会出现攻击，老年人一般都不提倡用苯二氮卓类，可以用其他的药物治疗焦虑，SSRI、SNRI，睡不好觉的用米氮平（Mirtazapine）。另外再有痴呆的这些老年人患者中，使用这些抗精神病性药物，有报告说引起猝死，所以这些副作用都要跟家属去交代，讨论清楚，低的剂量监控。老人和小孩容易出现这些副作用，因为对药物敏感，年轻人是因为大脑没发育好，老年人是发育好了又变坏了，所以尽量不能用苯二氮卓类，尽量不能用抗胆碱副作用强的这一类药物。

问题四十八：如果长期使用阿普唑仑（Xnana）的生理症状是什么？

张道龙医生：那就是依赖，躯体的依赖意思是，使用的时候，同样的剂量越来越不好使，或者一旦停止的时候，就会出现反跳性焦虑更重、反跳性失眠，就变成药物依赖，躯体症状主要是表现为耐受和戒断症状。

问题四十九：对于一个初次发病的患者，他疑心被害，阳性症状比较突出，患者使用的是利培酮（Risperdal）4毫克，出现了一些EPS的症状，对症处理之后仍未减轻，之后换了是奥氮平（Olanzapine）20毫克，现在是精神病性的症状减轻了，患者再次出现EPS，请问一下老师该如何处理？

张道龙医生：你得用苯海拉明（Diphenhydramine），治疗EPS，或是东莨菪碱等等这类治疗EPS的药物去治疗。

总结：谢谢大家耐心听讲，今天的演讲到此结束，如果大家感兴趣的话，以后再继续讲解常见的精神障碍的诊断，和鉴别诊断，以及治疗，谢谢大家。