十年吃素会变成脑残吗？

重庆医科大学附一院精神科  郝凤仪

美国心理学专家  张道龙

【案例介绍】

【主诉】：感到脑子内部抽动、疼痛，伴面部、嘴角抽动3年⁺

【现病史】：患者男，60多岁，小学文化。10年前妻子去世，患者情绪低落，逐渐将精力投入到练气功、信佛，并严格素食（前7年不吃肉蛋奶和动物油，后3年怕沾染肉食已和家人分锅），近3年开始断续补充维生素B12。2年⁺前开始，患者总觉得脑子里面抽动、疼痛，遂通过自己面部嘴部肌肉抽动来缓解脑内不适（脑内冲动不能控制，面部和嘴角可以控制，但患者持续自愿抽动来缓解不适感）。平素情绪稳定，遇事不顺心易激惹。25天前由于面部、嘴角抽动症状被家人送往当地医院精神科门诊，诊断为“焦虑性神经症”，服用药物：盐酸文拉法辛缓释、盐酸氯米帕明片、卡马西平、丙戊酸钠缓释片、尼莫地平片，服药10天无明显缓解。

【精神检查】：未见明显异常。（此处不正确，后文中张道龙老师已做督导指正）

【家族史】：患者否认家族重大疾病、精神、神经系统疾病史。后女儿补充：患者姑妈有精神病史，具体不详。

【既往史】：神经血管性头痛、胆结石、脑动脉硬化、前列腺增生，具体时间与服药情况未知。（基于对患者当地医院处方的疑惑，案例收集者已澄清患者无癫痫、躁狂发作等。）

【检查结果】：最近一周在某三甲医院神经内科就诊并进行MRI检查，双侧脑室白质脱髓鞘改变、脑萎缩、双侧鼻甲肥厚；脑电图异常。

【家属补充】：患者子女常年在外地工作，对其近年状况不了解。诉患者迷恋气功，修佛，坚持素食不听劝。

【门诊交流情况】：神内科要求患者至精神科门诊就诊，患者心中抵触，不愿多谈。坚持练功吃素，经简单劝导后患者不愿改变饮食生活习惯。

【转诊提示】：依据《精神卫生法》规定，非精神专科医生没有诊断和处理精神类疾病的权利。遇到不明确的精神/情绪问题以及需要心理干预的患者，神经内科、大内科、妇产科、消化科、肿瘤科等经常请求精神科会诊。

请张道龙老师督导，面对转介病例与会诊，精神科该做些什么？

【张道龙医生督导】

一、基于多学科的诊断与鉴别诊断：

该病人有脑萎缩、脱髓鞘的改变，也有神经系统软性症状（抽动）。神经系统软性症状是基于躯体疾病所致的精神障碍，在精神科与神内科的疾病都可以出现，是有器质性基础的。例如脑内的变性疾病、脱髓鞘、脑炎、脑肿瘤，常引起抽动、幻视幻听等精神系统的症状。

而用一元论来解释，该患者无疑属于神经系统疾病。无论是脑萎缩、脱髓鞘、还是神经系统软性症状、以神经系统为主或伴发的精神系统症状，统统指向神经系统的病变。考虑是严格素食的饮食习惯引起。长期吃素会引起维生素族群缺乏，维生素B族的缺乏会靶向损害神经系统，引起特异性/非特异性病变，如果发生在脊髓就叫做亚急性联合变性，在大脑也会产生各类病变。所以印度宗教人士长期吃素，但会以针剂形式补充维生素B12避免神经系统损害。对于该病人，还应详细询问有无神经系统变性疾病、痴呆等家族史；并明确极端吃素与病变之间的时间关系。

此外，该病人有强迫和以宗教色彩为主的先占观念，内省力严重受损，接近妄想的程度，并且已经达到强迫症诊断标准。患者大脑已经变性萎缩，仍恪守严格素食。只有固执、强迫、内省力受损、接近妄想状态的情况下，人们才会忽视自己身体发出的疾病信号去接近心中的佛祖。（此段话指出案例报告中精神检查的失误）

最后要注意，患者在长期食素的情况下不仅是维生素B12，而是所有的脂溶性维生素（A、D、E、K）都会缺乏，这会给身体带来全方位损害。

二、精神活性药物使用建议

1. 强迫症常用SSRI（五羟色胺再摄取抑制剂）类药物治疗，如无效，应改用思瑞康(富马酸喹硫平片)来改善焦虑情绪与先占观念。

2. 神经系统的病变要靠营养的补充，即饮食、针剂或药物。

3. 目前所用的药物中，治疗疼痛的方案可以保留。

4. 丙戊酸钠和卡马西平在此不应合用。患者的脑电波异常可能是大脑变性、细胞缺乏营养产生的异常放电，单纯使用膜稳定剂而不对因治疗是无意义的。如果患者不接受思瑞康，可选丙戊酸钠，丙戊酸钠在药物安全性上优于卡马西平，既有膜稳定、防止异常放电的作用，还可以减轻冲动症状。

5. 药物难以治愈，利用整合式短程心理咨询使患者改变危险的饮食方式是关键。

三、整合式短程心理咨询实战：

强迫症状往往与清洁、对称、宗教相关。该患者的强迫带有典型的宗教色彩，有先占观念但未达到妄想程度。针对该患者的宗教信仰与文化程度，我们应以动机面询技术和焦点解决短程治疗为主，帮助患者改善饮食方案并增进依从性：

例如，用生动形象而容易理解的言语告诉患者：“如果继续坚持素食并拒绝补充维生素族群，你的身体会从脑部病变开始，慢慢发展成全身病变。它的好处是，你很快就能去见佛祖了。但我们常说佛是智慧的化身，佛法无边，智慧无限。同理，佛祖只接受智慧的人，固执己见自毁身体是愚钝的表现，难以得到佛祖的认可，最终不但难登极乐，还会被严厉惩罚。你看，佛祖惩罚齐天大圣，将他压在五指山下五百年不能翻身，你一定不想要那种不得翻身的结果。如果想被佛祖接受，首先要做一个聪慧之人，学会爱惜自己的身体，争取带着一副完整的身体去见佛祖。你可以继续虔诚地吃素，但需要补充维生素B以及A、D、E、K来延缓大脑的变性。维生素制剂（针剂及口服）虽然不能取代正常饮食的作用，但可以达到延缓病情的功效。”

四、【精神科如何做好会诊】

如果仅凭诊断、用药、疾病定位，其他专科医生往往更占优势，特别是神经内科。例如宣武医院的神经内科有着在未来代替精神科的实力。所以，精神科要坚持生物--心理--社会的大原则，特别是以心理和社会作为自身优势，钻研短程心理咨询的方法与技巧。特别要熟悉临床常见疾病，否则在会诊时就容易捉襟见肘。

精神科医生常被认为“只会看分裂症、双相、情感障碍等”。想要改变自身的处境和地位，就要学好DSM-5诊断与鉴别诊断，坚持生物--心理--社会原则，用好一元论，熟练掌握精神活性药物的用法，做这些方面的专家。 认真专业地做好会诊，神经内科就会对我们有更多的认同，相继也会有内科、妇科、肿瘤科提出会诊请求。如果单从扁平的生物医学角度来看病，就经不起会诊的检验。

我们翻译了最先进的DSM-5诊断系统，也编写了短程心理咨询理论与实践的书籍，建立了督导系统，建立了在线精神健康大学网站，都是为大家提供一个学习、交流、督导的平台。希望可以给医生、咨询师们提供一些帮助。