为什么说DSM-5是按病因学分类？

美国执业精神科医生张道龙

【学员讨论】

精神科按病因学分类还是遥不可及吧，为什么说DSM-5是按病因学分类？即使增加的物质所致……和躯体疾病所致……也不是完整的病因学分类，因为同一病因导致不同的临床现象得出不同的诊断，DSM-5在这方面并没有重大突破和改变。

按照病因学分类肯定是大趋势，但DSM-5目前还没有按病因学分类也是肯定的，不可误导。治疗反应不可混淆为病因学诊断，我们知道粘液性水肿，在不知道甲状腺功能低下的病因时就按照现象学诊断给予碘剂，吃海带治疗，后来了解了病因，治疗并未改变。即使破坏性心境失调障碍从双相中提出来放在抑郁障碍中也不是病因学理念，谁能确定抑郁障碍和双相障碍的病因不同？所有的治疗证据都是按照现象学诊断资料进行的，所以无论治疗效果如何，都没有任何依据说明DSM-5是按照病因学分类。

我认为从DSM-4到DSM-5的改变的确考虑了病因学因素，将来要朝病因学分类发展。但由于保留了大量的现象学诊断条目，病因学的许多问题并没有搞清楚，只能说DSM-5考虑了各种病因因素，并朝病因学分类方面发展。但说DSM-5就是病因学分类有点牵强附会。而且DSM-5原版也没有说DSM-5是病因学分类！美国研究用诊断标准（RDoC）的主要作者对DSM-5也提出类似的看法。无论是中文的或英文的原版都没有说DSM-5是病因学分类，只是朝这个方向思考和发展。

【张道龙医生】

大家可能对DSM-5按照病因学分类的概念有些误解，我在这里澄清一下。这是人类历史上第一次按照病因学对200多种精神障碍重新进行分类，主要指将在神经生物学、神经影像学、遗传学上，病因有内在相关性、相近性的精神障碍放在一个群里，也就是所谓的谱系障碍。比如精神分裂症谱系障碍里，在神经生物学和遗传学上，发现分裂型人格障碍更接近精神分裂症的前驱期表现，妄想障碍也放在这里。如果按照过去的症状学分类，就应该把人格障碍放在单独的一章里，而不是把病因上相关性更近的放在一起。谱系的意思就是按群来分，按照病因的相似性来分，按照内在的逻辑来分。而不是简单的按症状学或年龄阶段分类。

毫无疑问强迫症有焦虑成分，疾病焦虑障碍也有焦虑的成分，过去按照症状学分类时，肯定是把这些病都放在焦虑障碍里。但在病因学上发现，强迫症所用的神经环路和遗传学特点与普通的焦虑障碍不一样，所以将其从焦虑障碍中分出来。同理，疾病焦虑障碍在病因上更接近躯体症状障碍。赌博显然不是物质，之所以把赌博障碍放在物质相关及成瘾障碍这章里，是因为它调用的脑内犒赏机制与可卡因等物质的使用是同一组神经环路，只是赌博属于非物质，因此将他们放在一章里。DSM-5是这样重新按照谱系将这些精神障碍重新分类，是这种含义上的病因学分类。并非把每种疾病的病因都分清楚，比如搞清楚人为什么会得甲状腺功能低下，吃了碘会出现什么样的治疗反应，与这样的逻辑一点关系没有。

在这里争议最大的还不是上面提到的这些病，而是人格障碍。原计划是将人格障碍按照内在的不同因素重新进行分类，并未被APA接受，所以维持了DSM-4的分类，将专家组建议的研究成果放在了DSM-5的第三部分内容里。总之，整体上是按照病因学来分类，但有些在病因上没办法归类或还未被接受的分类都维持原状。DSM-5相比DSM-4的改动达到了40%，不仅按病因学重新分类，还不再完全按照年龄年龄阶段划分了（如选择性缄默症放在焦虑障碍里，破坏性心境失调障碍放在抑郁障碍里）。这是人类历史上第一次尝试按病因学分类，尽管有些疾病的病因还不清楚。随着医学的进步，期待在DSM-6里弄清楚更多的病因，然后再重新进行分类，但这是一种趋势。精神障碍涉及很多跨界的症状，在病因上与内科疾病所涉及的病因不一样，很难弄清楚一个人为什么会得精神障碍。DSM-5是第一次按病因学分类，所以起了个名字叫谱系障碍。谱系（spectrum）在英文里的含义就是有内在联系，就像我们所说的可见光谱为赤橙黄绿青蓝紫，它们的内在联系就是可见光。大家可能对这个词有所误解，或者没弄明白这里面的内在逻辑，讨论的都是针对某个疾病的病因是否清楚。DSM-3和DSM-4都是按症状学分类，DSM-5是第一次尝试用病因学分类，未来的DSM-6也是按病因学分类。现在已经组织了DSM-5.1工作组开始工作，会继续按照这种分类走下去，我们也终于走向了病因学，随着病因的不断清晰，未来的分类也会越来越详细，所以现在属于过渡阶段。

循证说的是这150多种特定的疾病，平均每种疾病差不多引用了1.2万左右个文献，14年来，分出6个工作组，大约有1500多位精神科医生参加尝试这样的分类。2018年ICD-11出来也是尝试按照病因学分类。现有的科学手段和证据还不能把每一种都非常清楚的按病因分开，但这毫无疑问是大的趋势。尤其针对那些高校教师和做科研的人，更得跟上这样的趋势。我们在这里是让大家了解精神医学在未来的走势，供大家学习和讨论，并非要误导大家。

基于这些谱系障碍的病因学分类，DSM-5工作组又组织了《DSM-5鉴别诊断手册》《理解DSM-5精神障碍》（已出版）等系列手册，思路也随之改变。包括后面的《临床实践中的精神医学访谈》和《临床精神药理学手册》，我们也会陆续翻译给大家。这些变化和过去相比都是巨大的进步。

科学经常是在辩论中进步，在争议中前行，但要走向循证，要用证据说话。我与DSM-5工作组的副主席交流时，他提到最终目标是人类能按照病因，通过实验室测量知道我们得了什么疾病或预测能得什么疾病，我们的目标就是使这些疾病越来越清晰，只是还在前行的道路中。在我们的有生之年恐怕都达不到这样的境界，但这是人类努力的方向。目前1500多位专家，经过14年的努力达到了现在这样的结果。尽管我们只是翻译者，但无论从哪方面讲这都是一次巨大的改革和进步，是一次非常有突破性的尝试。有争议和辩论是非常正常的，但并不是与我们的争议和辩论。我们只是组织国内外的专家把DSM-5的系列图书翻译好，帮助国内的同道们。

美国研究用诊断标准（RCoD）提出另一个版本，是否能用纯粹的神经生物学的生物学标记来进行分类。这是2013年以前的争议了，早已经过去了。在美国，DSM-5已经被官方正式采纳。2015年10月1日，全美的所有版本都完成DSM-5的升级。这个方向已经定了，我们就不再讨论2013年以前的争议了。

感谢大家的讨论。