关于焦虑服用坦度螺酮

美国执业精神科医生张道龙

编辑：李渤

【主治医生介绍案例】

患者女，65岁，15年前出现怕死人，来回反复洗手，反复洗衣服，思念孩子，整天哭。服用氯米帕明和奋乃静约数年，近几年上述症状好转，思念孩子、哭泣行为减轻，近来经常大汗，半年前自行停用氯米帕明和奋乃静。出现睡眠困难，近三个月服用坦度螺酮后好转，请问各位老师考虑什么诊断，后续如何给药物治疗！谢谢 ！

【道龙老师督导】

这个案例的病史收集还需完善。病人原来如果仅仅是有焦虑的症状，为什么要用那么严重的精神活性药物奋乃静呢？目前根据这些非常简短的信息来看，都是跟焦虑有关的症状，有广泛焦虑障碍的症状，强迫思维等等。中间用了一段药物好转可能是因为这些药也具有镇静作用。另外，坦度螺酮治疗焦虑却不能治疗失眠，所以如果说病人失眠非常严重的话，应该用瑞美隆，既治疗焦虑又增进睡眠。

这个病人有明确的主题，焦虑的对象很明确，所以除了生物学治疗之外，应该一直进行心理咨询，尤其是认知行为疗法有关的咨询方法，会特别有利于焦虑的病人缓解，也可以用正念减压的办法，也是针对焦虑效果比较好；从社会学角度干预，让病人的孩子常回家看看，或者经常视频和通电话。从生物学角度，未来如果失眠严重，可以配瑞美隆。

对她综合治疗的效果比较好。需要再补充一句，生物学疗法除了药物以外，还可以进行运动、音乐等这些能缓解她焦虑的方法。假如她不喜欢运动，也不爱听音乐，那生物学药物治疗就是一个合理的选项。心理咨询必须要加上，因为只有从心理上减轻压力，整体症状才能缓解。社会学这样干预的原因是让她不思念小孩，不影响睡眠。

【学员提问】

学员Q1：这个案例和强迫症怎么鉴别？

Daolong:一般来说，强迫症都是有鲜明的主题，比如有人特别愿意洗手，总觉得接触的环境中不管是公厕或者是触摸脏的东西给污染了，那他必须要不断去洗手，一天洗几十遍；或者有人强烈的感觉到，周围的环境中某些画、桌椅板凳不对称，必须追求这种对称；还有人强烈去从事跟宗教的主题有关的事情。往往都是先有强迫思维，如果不这么做就会焦虑，然后通过强迫行为，比如像洗手、把东西摆整齐，来释放。这个人之所以不是以强迫症为主，是因为她是特别泛化，有洗手的这个强迫行为，但是她同时也想自己的孩子，同时特别焦虑。不是一个以强迫症为核心的这么一个病。

在DSM-4以前，强迫症也是焦虑障碍的一种，所以诊断焦虑症就当然就含强迫行为。现在的强迫症是单独划分出来，因为认为脑内的神经通路、神经递质，都启动的是不同的系统，那就需要对诊断标准要求更高，就是要求明显以强迫症为主。而这个人明显不是以强迫为主，她现在见不到儿子就担忧哭泣和思念，都是跟焦虑有关系的，现在明显的又失眠了，这些你用焦虑障碍来解释，含有强迫思维或者是没有特化、特定为强迫症为主的疾病，那这样就比较容易解释这个病，可是如果倒过来，那就很多事情解释不了，所以这是为什么我没有首先推荐SSRI之类的药，是因为强迫症主要还是要使用SSRI，那这个病人如果继续严重可以用瑞美隆，是这个原因。

也就是说这个人得的还是以焦虑症为主这一系列的疾病，但有一些强迫行为，却没有严重的进化为或特化为或特定为以强迫症为主的一类疾病。那因为病人现在65岁，就不会再往那个方向发展了。就说明这类的在脑内大体上是一类的疾病，根据DSM-5来说，它不是谱系障碍中的一个谱系，但是在诊断标准上你会发现，相同的、相近的病因放在一个谱系里，但是病因相近的放在相邻章节，那OCD跟焦虑障碍在DSM-5上很近，这是有意为之，因为它们尽管分开了，但还是比较相近，所以一个非常严重焦虑的病人有一些强迫行为，是完全正常的行为，因为每个病并不都是按照教科书那样来划分或生病了，大致是这个原因。

学员Q2：瑞美隆可以用于焦虑症吗？可以选帕罗西汀吗？

Daolong:瑞美隆对焦虑、抑郁和睡眠问题都能有作用，适合体型中等或偏瘦个体。

学员Q3：这个案例用DSM-5的焦虑障碍解释不了她的全部症状，那能否共病诊断？

Daolong:这个病人焦虑障碍基本都能解释她的症状，因为你要仔细听我刚才讲的，你所谓的强迫思维强迫行为也是继发于焦虑，在这个本身上，但是她并没变成特定的强迫症而已了，你所谓的抑郁当然也是继发的了，焦虑的病人也毫无疑问会影响睡眠，所以这就是医学的一元论，她主要的疾病是什么，而不是要抓紧给她诊断一些共病，因为这是没有意义的，做科研的人需要做这些事，对临床医生很重要就是你能不能用一元论来解释病人，抓住主要矛盾，并且对主要矛盾进行干预。看看你说的抑郁障碍和失眠治好了之后还有没有抑郁？可能就没有了！所以也不是共病了，而是原发的和继发的区别而已。

学员Q4： 以前遇到很多焦虑伴发抑郁的患者，觉得应该是在焦虑基础上出现的抑郁，但是其抑郁已经达到了诊断抑郁症的标准，这种情况有时候我们两个病同时下诊断，也有老师仍然习惯CCMD-3，觉得抑郁是一级诊断，所以下抑郁。这是困扰我很久的问题。道龙老师觉得下共病吗？如果他同时也能达到强迫症的标准，也一起下诊断吗？

Daolong:这是假设的问题，不是这个病人的问题。

原则上可以。

CCMD-3早已过时，现在是DSM-5与ICD-11时代。

学员Q5:知道，也就是说，在分析上，我们知道这个病人主要是焦虑，抑郁和强迫是继发的，治疗也以治疗焦虑为主，但是诊断达到标准还是可以都下，是吗？

Daolong：这还是假设的问题。一个病人很少有三个诊断。

要具体问题具体分析。

学员Q6:比如患者因为长期腰背痛，四处求医，治不好，找不到原因，可以考虑躯体症状障碍，可是他因为这个病感到情绪差，拖累家人，自责，消极，睡眠障碍，消瘦等等，自己说只要背痛好了，就没问题了。达到抑郁症的标准，下什么诊断？

绵阳杨昆: 我的理解是用一元论解释，符合什么病就下什么诊断，很少有一个患者同时诊断焦虑症、抑郁症、强迫症，假设的病人应该是很例外的，是用一元论没法解释的。

Daolong:对的。这也是我做督导用真的来访者的原因。因为疾病的发生与发展有内在的逻辑。不能假设。上面的例子要下适应障碍伴抑郁的诊断，因为无内在逻辑。如果是甲低引起的抑郁就是躯体疾病所致的抑郁障碍，因为有内在的联系。

学员Q7:为啥是适应障碍呢?

绵阳杨昆:你提供的案例以躯体症状为主，后出现抑郁，觉得躯体症状拖累了家人，你我都诊断躯体症状障碍，但道龙老师诊断适应性障碍伴抑郁，为什么会这样呢，个人理解是道龙老师认为躯体症状与抑郁症状是一定应激或处境有关，其内在联系是躯体症状与情绪有认识或觉察，躯体症状障碍是很难察觉的，我们更多是从症状横断面去拼凑，缺乏道龙老师说的内在逻辑性，收获太大了，这就是功力不一样。

Daolong：接着杨昆老师讲的来回答，看来大家还是对由躯体症状如慢性腰痛带来的抑郁，躯体症状障碍以及适应障碍，这几个疾病还比较容易混。等我们系统的学习DSM-5，学到这一章大家就清楚了。我先讲两句省得大家焦急。

躯体症状障碍是指明显的内心冲突表现为躯体症状，躯体症状不是严重的疾病，或者痛苦程度与病情不成比例，轻轻的一点痛，他就要死要活的，比如有一点点胃浅表性出血，他就说的像溃疡那么严重，这是躯体症状障碍。在这一章里还有更严重的疾病，比如以前的疑病症，现在大部分归类为躯体症状障碍，少数归类为疾病焦虑障碍，天天以为自己有病但是查不出来。假设病人没有夸大症状，说的基本上是事实，也不是内心冲突导致的症状，只是难以适应自己的慢性疼痛、慢性疾病给家庭给医保带来的负担，觉得特别内疚，这样的心理过程叫适应障碍。还有一种情况，有躯体疾病还有抑郁障碍，而且是躯体疾病所致的抑郁障碍，就像我说的甲状腺功能低下的情况。

它们之间的根本区别在于：躯体疾病所致的情绪障碍，是指疾病能够直接导致抑郁或者焦虑，比如脑部肿瘤、甲状腺功能低下导致抑郁，多发性硬化导致躁狂，由于躯体疾病导致心理障碍，它们之间是因果关系；躯体症状障碍，是夸大躯体症状，实际上是焦虑在起作用，内心冲突转化为躯体症状，如没有疾病认为自己有疾病，或者是浅表性胃炎的病人疼的腰都直不起来；第三种情况，适应障碍，和上述两种完全不一样，是慢性疼痛、慢性疾病的病人适应不良。

它们的鉴别要点是:这三组症状都既有躯体的又有心理的，问题是谁是因谁是果。心理的疾病躯体化，叫躯体症状障碍。躯体的疾病直接导致这些精神障碍，由躯体所致的抑郁或者焦虑。适应障碍是有躯体症状，既没有夸大也没有缩小，只是难以适应这种情况带来的家庭的冲突或者社会负担，个人的内疚感等等。

所以，不能仅仅以躯体症状或者精神症状是否达到诊断标准来诊断疾病，要看它们之间内在的联系，就是躯体和心理或者是生物和心理之间内在的逻辑是什么，在病人身上是怎么表现的？有的时候既不是生物也不是心理的原因，而是社会资源的问题，例如贫穷、失业、失恋，也可以引起躯体和心理的变化，比如失业或者失恋，心理突然变得抑郁而达到诊断标准。如果这时心理的压力转化成躯体症状，三者都有，这时应该怎样去评估，这样讲就能明白这个道理。

总之，不能仅仅以临床症状给予诊断，也不能死套书上的诊断标准，一条一条去对，而是用一元论的观点来解释到底是哪类的病，这样才不会混淆。这得通过系统学习DSM-5来实现，我们从周日就开始了。大部分的学员能看到我们的速记稿，少部分能听到。

学员Q8：抑郁症和PTSD可以并列诊断吗？在dsm5里，没有找到是否可以合并诊断的说明。我有些困惑。另外，还有个问题，抑郁症和分离性障碍可以合并诊断吗？

Daolong：1、你这两个问题仍然是假设，回答没有意义，患者来了你仍然不会看病。临床思维是要基于实证，具体问题具体分析，基于真实的病例进行讨论学习。2、从理论上讲，原则上DSM-5里面很多病都可以有共病，但不是根据共病来诊断病人，背诵考试可以，但是临床真正的看病，是根据患者临床症状来诊断，哪个是原发哪个是继发来进行分析，而不是照本宣科。

绵阳杨昆：与大家分享一下我自己对道龙老师临床诊断思维的体会，1我们的访谈多是结构式，挖掘症状，罗列症状，然后对照诊断标准得出诊断，而道龙老师是聚焦症状或困拢，找出后面的内在逻辑，诊断不在症状的多少，而在形成的证据链及逻辑性，从而得出诊断。2我们的访谈很容易诱导暗示患者，建构出诊断，而道龙老师的访谈是去验证是否关联或成立，由此听道龙老师的访谈很个体化、很简洁、针对性强，怪不得道龙老师强调多关注他咨询时的问话。刚开始都是结构式的去学习，在不断积累案例后，慢慢就会丰富起来，然后通过督导及培训，内在的逻辑性就出来了，医生的水平差异就出来了。谢谢道龙老师，在您的督导下，我感觉进步很大。

Daolong：谢谢鼓励。所以规范化培训很重要，这样能批量生产合格的医生。我们接下来会做得更系统。