吸毒后出现幻听妄想应诊断为精神分裂症吗？

美国执业精神科医生张道龙

编辑：杜思瑶

【学员的问题】

    我曾有一位36岁年轻女患者，之前没有精神病史及家族史，在娱乐场所上班，被骗吸食几次冰毒后出现明显幻听及被害妄想两天来住院，考虑为使用甲基苯丙胺所致精神病性障碍，用喹硫平后一周，症状消失，半月后家属接出院，回家后（未再吸毒）患者自行停药几天，结果又出现乱语，幻听等症状，再次住院，治疗一个多月，症状才消失，请问老师是否修改诊断为精神分裂症？

【道龙老师督导】

从技术层面讲，这个人当然可以诊断为精神分裂症了，是因为不吸毒已经超过一个月，停止治疗幻视幻听又恢复，这一点没有问题。有问题的部分在于你说的这个病史不典型，36岁不是一个发病的年龄，且之前没有任何异常，被他人骗食了几次冰毒突然就这样了，这听起来太过神奇。病史采集不全，需要了解病人吸毒之前还有哪些异常症状，是不是病人在发病前已经存在一些前驱期症状，被冰毒诱发后病情加重。你说的这个一般不太像是个真正的病史，或者说是因为代询所以对病史不了解，听起来有些奇怪，但从技术方面讨论可以诊断为精神分裂症。

为什么我们做了督导期刊，每次还现场直播，就是为了让大家看看真正的病史采集是怎样的，

怎么形成一元化、概念化的诊断和鉴别诊断，怎么形成具体的治疗方案。如果病史采集不好，就没法做诊断和鉴别诊断。这个病史写得不对，明显是病史采集的不好，所以做出的诊断和鉴别诊断也不对。这听起来太过神奇，假如这里的每句话都是真的，病人就真是这么表现的，当然可以诊断精神分裂症，但我对病人的病史高度表示怀疑。所以一定要多看【在线精神健康大学】网站上发表的督导期刊，看看病史应该怎么采集，怎么写，这样才能够在案例中学习诊断和鉴别诊断，像这样书写病史显然是不合格的。

【学员的问题】

谢谢张老师，冰毒对大脑的损害是否是不可逆的？损害疤痕化？我遇到很多吸食冰毒很快出现精神症状，幻听、幻视、被害妄想等，即使使用抗精神病药物，仍有一部分人不能缓解。

【道龙老师督导】

绝大部分会缓解，也不会留下什么疤痕化。详细询问吸毒前的病史很重要，有时要询问家属。绝大多数停止吸毒后症状就会消失，用了抗精神分裂的药物还不缓解就更少见了。但复吸后复发的多，所以还是物质所致的精神病性障碍。

【学员的问题】

    我曾经有个患者吸毒8次，即出现非常严重的认知障碍，渐进性记忆损坏，智能明显下降，三年后出现抽搐，频繁发作，后期则处于植物人的状态。所以我想是否存在特殊体质的问题？

【道龙老师督导】

     跟体质关系小，跟毒品吸入多少，毒品质量关系大，因为都是地下工厂生产的。

【学员的问题】

发病2天，喹硫平治疗1周，再住院2周，回家停药数天症状再发，再治疗1月余症状消失。有个问题想请教老师，记得老师说停用毒品1月出现症状才诊断是原发的，但此患者基本都在用药控制，那是不是意味着症状是否消失与是否用药对诊断没影响？不知表达是否清楚，老师是否看明白。

【道龙老师督导】

是的。只要停止吸毒后一个月后还有症状就不是物质所致。但这个病史很可疑？更像是复吸或吸毒前就有问题？我一般不用别人的病史做督导，大家多看【DSM-5】相关的章节为好。

【学员的问题】

     台湾部分学者（记不起名字了）就有用精神动力学的理论治疗精神分裂症的经验，个人觉得这种经验确实不好理解，想深入了解下具体的操作过程。

个人认为心理治疗要因人因病不同而灵活应用。如若是重度抑郁，经济不好或年龄偏大，心理治疗是不现实的，抑郁改善了许多负性思维自然会改善的。用最有效的方法去解决问题才是医者仁心。当然如果经济条件好就例外了，这时心理治疗是锦上添花了。

【道龙老师督导】

心理咨询适用于所有的精神障碍的病人，无论诊断为哪个病，也无论是什么年龄，更与经济条件没有关系。在美国，心理咨询有400多种技术了，根据不同的病人和病情的不同阶段选择不同的疗法。心理咨询不是一种技术，也不存在“有的人不需要心理咨询”的说法，无论精神障碍患者是轻度，中度还是重度都需要心理咨询，只是一般要到中度到重度才采用药物治疗，如果重度病人，用药物治疗无效才会采用ECT等，它是这样的一个顺序：比如，以“抑郁症”为例，无论轻、中、重度，都可以用心理咨询的方法，但轻度-中度一般用认知行为疗法的效果比较好，中度-重度就采取认知行为疗法加药物治疗的方法。再比如精神分裂症，如果病人有幻视幻听，内省力也有问题，那就不能选择以内省力为导向的心理咨询方法，比如不能做精神分析，但是完全可以用动机面询来调动患者的治疗依从性。如果病情再重的话，可以用支持疗法，这也是不需要内省力的一种心理咨询疗法；还可用焦点解决短程治疗，通过例外来改善生活中的事儿，比如如何做饭呀，如何谈恋爱啊，如何照顾自己呀等等。

经过100多年发展后，所产生的450种心理咨询的方法是一个谱系，从以内省力为主的精神分析，到患者认知没有严重受损采用的CBT认知行为疗法，到不用患者有很高的抽象思维能力的支持疗法。根据不同患者的不同疾病的不同发展阶段，选择不同的心理咨询方法，而不是重的病人就不需要心理咨询，这是对心理咨询的误解。比如：抑郁症和焦虑症，毫无疑问用认知行为疗法非常有效。但如果发现存在病理模式，有人格障碍引起的这些焦虑和抑郁，除了认知行为疗法外，当然还可以用精神动力学。那还有的焦虑抑郁症患者没有任何抽象思维能力，也没有任何的依从性，你给他做CBT，布置家庭作业什么的，就会出现困难。

再比如给处于活动期的精神分裂症患者，他本身处于活动期，妄想非常严重，给做精神分析，他就会把这些东西整合到他的妄想系统去，这个时候要用支持疗法。所以，不是按照年龄和疾病本身来选择咨询方法，而是按照患者的实际情况以及为什么要用这种心理咨询的方法，比如精神分裂症的患者，如果你想帮助他在社区生活里多一些功能，那当然可以采用支持疗法啦；假如病人是动机不好，那当然用动机面询啊；假如病人有认知扭曲这类的问题，不论是焦虑啊还是抑郁啊，就用认知行为疗法啊；假如变得抽象思维能力很弱，那就用焦点解决短程治疗啊；假如患者是因为家庭的这些问题跟原生家庭之间的冲突，那就用家庭治疗等等，是根据患者的这些情况，来选择采取何种心理咨询的方法。

毫无疑问，无论哪种精神障碍，按照刚才这种分类，轻、中、重都可以用心理咨询，而药物治疗确实要到中度，因为药物都有潜在的副作用，病情最重的时候用ECT。综上所述的结论就是，基于生物心理社会的联合治疗，优于单用药物治疗，优于是单用心理咨询，因为有时候会涉及到社会资源的整合。所以，要提倡整合式治疗，不管是焦虑症还是抑郁症，如果是轻到中度，可以单用心理咨询，如果是中到重度，可以联合心理咨询和药物治疗，再辅助以社会资源的匹配，让他在社会里康复。这是一个现代的思想，这就是为什么要走入整合式，而不是先把一部分病人排除在外，也不是某一种心理咨询的方法适合所有人。

   我们大致分成这三类：内省力比较好的，可以做以内省力为导向的精神分析治疗，CBT是科技含金量比较高的治疗方法，需要病人有一定的抽象思维能力，病人的抽象思维能力弱，或者在精神分裂的活动期，比较躁狂，这个时候毫无疑问要采用支持疗法，让病人度过危机期后，再看用其他的咨询方法是不是有效。很明显，病情越重的，用生物疗法，不管是ECT，经颅磁刺激或者是药物治疗，因为更有效。但即使是最重的病人，也提倡联合治疗，即基于生物心理社会的综合干预。简单地认为轻的用咨询，重的用药物，这是几十年前的观点。现代的观点是：无论是哪种病，精神分裂症也好，躁狂也好，抑郁也好，焦虑也好，都要联合治疗，不主张单个治疗。