听幻觉和视幻觉

是[精神分裂症]原始症状吗？

美国执业精神科医生张道龙

编辑：杜思瑶

【学员的问题】

   两个精神分裂症首发症状：一个是突然见人，一个是突然闻声。两个病人的大脑功能紊乱应该在大脑不同区域，这两个也应该是最原始症状，也应该是一级症状，不知这观点对与否？

【道龙老师督导】

   这个问题问得也对，也不对。为什么呢？

   在《DSM-5》里，为什么[精神分裂症谱系障碍]紧接着[神经发育障碍]？意思就是精神分裂症跟大脑神经的发育不正常有关，但还没有像神经发育障碍如自闭症，那样非常明确的有关。从病因学分类上讲，年龄越小发病的小孩，越像是大脑神经发育不好一类的问题。如果大脑整个发育不好的话，各个地方都会有一些问题，精神分裂症就是个大脑皮层的疾病。

诊断是否为精神分裂症，就会涉及到哪些是典型问题，或者一级症状，或者非常重要。在精神分裂症的症状里，妄想，幻觉等这类症状重于阴性症状，所以诊断时有权重的不同，这其中，幻听就显得比较重要，所占权重的比例也更大。尽管不能仅仅听到声音就诊断为精神分裂症，但幻听明显就是跟声音放大，或者内源性声音，或者外源性声音等信号系统出了问题，病人才能有幻听，说明不是真实的声音了。

很明显，在幻觉症状中，视幻觉与听幻觉的刺激部位不一样，所以，在精神分裂症的诊断上权重也不一样。听幻觉比较稳定，历史上也曾经出现夸大，甚至出现2种或以上的声音。这些声音互相地对话，是不是很奇怪啊，那是不是只要有这个症状，就认为是精神分裂症呢？经过几十年的研究发现，病人不管是听到1个声音，还是2个，3个声音，实际上都差不多，说明这个信号系统有问题，也是[精神分裂症]比较典型的症状，是比较重要的。

视幻觉的情况比听幻觉的情况更复杂，因为原始的负责刺激的部分偏重不一样，相对应的大脑皮层的神经发育方面，缺损更大，但它却不可靠。

跟听幻觉比起来，视幻觉的权重相对比较小。为什么呢？发现很多大脑跟器质性病变有关的，跟癫痫有关的，会出现视幻觉、嗅幻觉，所以它不如听幻觉稳重。所以，幻觉本身是诊断精神分裂症的一级症状，但是视幻觉却不如听幻觉这么可靠，倒过来说，就是听幻觉比视幻觉和嗅幻觉都相对稳定一些。精神分裂症无论怎么分类，无论定哪些症状是一级症状，都不能否定：第一，它是跟神经发育障碍比较接近的一个病；第二，它本身是异质性的人群。

如果给病人的诊断都是[精神分裂症]，实际上随着科学研究的发展，或者到《DSM-6》，可能会发现，这些病人并不都是咱们说的[精神分裂症]，而仅仅是个综合征，仅仅是个症候群，并不是说他们都是相同的疾病。也就是说你可以给这群病人戴上[精神分裂症]的帽子，但他们至多也就是有类似表现的综合征，而不是一模一样的病。这样反过来，不知道是不是回答了医生的问题，那就是原始的，重点表现为听幻觉的，毫无疑问跟一开始就表现出来的视幻觉、嗅幻觉，大脑一定是不同的部位，损伤的程度也不一样，因为既然是神经发育的障碍，就不会是大脑均等地发育不好，一定是一个部位重于一个部位。 [精神分裂症]五个症状，并不是每个人的症状都一样，只是有听幻觉和妄想症状的比较多，其他的相对少，所以听幻觉的权重也要大一些。是否诊断为[精神分裂症]，毫无疑问要根据《DSM-5》的诊断标准，就是既它有时间的要求，也有症状的要求。

并非一开始的原始部位不一样，而是一开始的原始缺陷部位不一样，那病人的症状肯定就是不一样的，否则大家的表现就一模一样了。但我想说的其实比这还复杂，不是说跟原始的症状一不一样，而是我们叫做[精神分裂症]的这个病，它涵盖了众多不同的疾病，只是症状表现符合[精神分裂症]的诊断标准而已。所以说，精神分裂症不是一个病，而是一个症候群，跟高血压，糖尿病不是一回事，因为精神科的病更准确地说像一个综合症一样，症候群的意思，就是使你知道它们都有重要的核心特点，也就是诊断标准中提到的那些。

神经发育障碍，一定是一部分发育好，一部分发育不好，想让大脑的全部神经都发育坏了还不容易呢，即使是[自闭症]那种标准的神经发育障碍，它的表现也都不一样：有的自闭症智力都低，还有癫痫发作；有的还能讲话，智力还不低，但也是自闭症啊。说明都是神经发育障碍，还有轻重程度的不同。毫无疑问，精神分裂症还不是神经发育的障碍，但跟神经发育有着密切的关系，因为大脑的缺陷部位不一样，所以，一个人表现出来的可能是以妄想为主，另一个人表现出来的可能以幻觉为主，幻觉中还有以听幻觉为主的，还有以视幻觉为主的等等，但是越有视幻觉，越有嗅幻觉，越可能是伴有其他的器质性病变，器质性病变首先得除外。

符合[精神分裂症]症候群的人，是一个异质性的人群，尽管他们戴上的是同样的诊断标签，但是随着未来生物标记物的更精准化，随着精准医学的进步，可能更能细分。

这一年的学习内容是按照《DSM-5》的疾病顺序来安排的，逐章学习就不会支离破碎。提前预习，是因为每一章的信息量都很大，课堂上只讲有代表性的疾病，比如，第一章【神经发育障碍】里的代表性疾病就是[自闭症谱系障碍]和[ADHD注意缺陷/多动障碍]，而第二章【精神分裂症谱系及其他精神病性障碍】里，[精神分裂症]毫无疑问是具有代表性的，我们会讲[精神分裂症]这个病的由来，以及为什么同一个疾病却有不同的表现等等，大家还有关于这个病的问题，在讲到这一章的时候可以提出来。