患腋臭的洁癖女孩，双相还是强迫？

美国执业精神科医生张道龙

编辑：李渤

【主治医生介绍案例】

患者，女，18岁，从小做事认真、好强，追求完美，性格外向，爱交朋友。父母性格温和，对女儿较为溺爱。15岁时发现自己患腋臭，感觉周围同学，公交车上的人总用异样的眼光看自己，总反复问妈妈自己身上有无异味。16岁时行除腋臭手术，手术成功，但此后出现心情差，情绪低，上课注意力不集中，不想见人，记忆力下降，担心自己的腋臭复发，有过消极观念。敏感多疑，感觉别人的一言一行与自己有关。不喜欢别人碰自己的东西，反复洗手。两个月前住院治疗，治疗期间出现发脾气，自我评价好，兴奋话多，吹牛说大话等躁狂症状，强迫症状持续存在，诊断双相情感障碍，强迫性障碍。母亲对女儿的情绪与强迫症状较为担心。

  患者入住后考虑强迫共病抑郁，给予舍曲林200mg治疗，2周后出现兴奋、话多、爱发脾气，爱打扮，乱买东西，劝说后能暂时听从，洗手减轻，舍曲林逐渐停用，加用喹硫平和丙戊酸镁治疗，分别为400mg和1.0g。情绪逐渐稳定，仍是洗手，怕脏，焦虑，洗手时如果别人打断就发脾气，特别是针对母亲，母亲咳嗽或者打哈欠，就担心脏东西跑到自己嘴里了，与母亲关系紧张。

母亲对女儿十分关注，每天不停向医生诉说病情，感觉女儿越治疗病越重，焦虑不安。请各位老师在药物治疗方面和心理干预方面，给些建议！这个女儿是病房的住院患者！

我的问题是:女儿的情况诊断和治疗有没有问题?其次是，妈妈作为家属，如果焦虑，如何帮助她?

【张道龙医生督导】

诊断：

一、这个患者看起来明显是有强迫症，包括想洗手，控制不了自己的强迫行为，这些都源于强迫思维，总是担心“脏”，甚至母亲咳嗽出来的脏东西都可能污染她，这是第一组症状，跟强迫症相关。

 二、强迫症一般最容易共病的是抑郁，她有情绪低落，上课注意力不集中，还有挫败感，这些都是来自于抑郁；其次跟焦虑也很容易共病，过去强迫症就是跟焦虑属于一类的疾病，现在是根据神经环路，神经影像学，把它们分到不同的章节里。一般在《DSM-5》里面不同的章节如果前后靠近，病因上往往有很大关联性。

三、双相障碍是不能诊断的，因为发脾气、吹牛、打骂，这些症状是在使用舍曲林的过程中出现，而且即使是这些症状都加上，仍然没有达到双相障碍的诊断标准。由于这些类似躁狂的冲动行为，是治疗期间，是在高剂量的舍曲林或精神活力药物诱发的情况下出现，所以暂时不诊断双相障碍。

综上，小孩已经达到OCD诊断标准，那些所谓的“双相”的行为看起来是与药物相关的；所谓的“妄想”实际上是多疑，后面的是焦虑。

那么这个患者的病是从哪里来的呢？强迫症和焦虑可以有很大的遗传性。妈妈明显看出有焦虑，但是没有详细地问诊病史。有机会要问妈妈和家族里有没有类似的病？病史里提到妈妈反复不断地追着医生问女儿这些病，那至少妈妈有焦虑，有没有焦虑障碍目前我不知道。

【主治医生】

成长过程中母亲管理孩子较多，父亲比较溺爱孩子，生病前与父母关系较好。父母性格都较温和，关系也比较和睦。父亲认为母亲对孩子的关注太多，认为妈妈应该有自己的生活，在教育孩子方面意见不完全一致。

【张道龙医生督导】

这就更加可疑，我一直怀疑妈妈有OCD的问题，因为她过度地关注孩子。

最爱管孩子的是两种人:一个是OCD，一个是OCPD（强迫型人格障碍），这两类的人因为他们自己的问题，管孩子非常严格，除了这件事就没有别的事可做，别人还以为这是最好的父母，天天围着孩子，实际上是他们本身就有病。OCD往往终身不愈，有家族遗传倾向预后不好。

现在看起来，如果用一元论来解释，整个家族看起来有这个问题，就是围绕着OCD和焦虑。妈妈的焦虑超出正常范围，这个病本身也有遗传性。不一定是OCD遗传OCD，而是焦虑这个谱系，病史重新采集，详细了解妈妈的情况，包括腋臭家族里面谁有，了解过去是为了了解预后。

另外，这个女儿特别要强、追求完美，跟C类人格障碍有关，更像是强迫型人格障碍，因为到18岁了，我们得详细询问有没有符合这个病的其他症状。OCPD核心特点是做事机械，要按照程序去做，被反对就发脾气、懊恼，特别追求完美。

不管病人有没有OCPD,目前主要的是OCD的症状，OCD病人往往有这方面的人格问题或者是特质。但是有强迫人格特质和障碍的人不一定有OCD，绝大部分的OCPD病人并没有强迫思维和强迫行为。

这个病人符合OCD诊断，跟焦虑有关的其他疾病的症状她也有表现，如焦虑，追求完美这些性格上的因素。她偶尔还出现妄想的成分，OCD经常“妄想”的东西很正常，不是妄想障碍，绝大部分是跟她的健康有关。

治疗：

生物：

药物：

第一，病人既然是在应用大剂量舍曲林情况下出现这些类似躁狂症状，舍曲林就可以减半了。作为SSRI,舍曲林确实是治疗OCD有效药物，尤其是大剂量情况下。如果舍曲林容易促发这些症状，也可以换另一种高效价的SSRI，西酞普兰或来士普。很奇怪的是，SSRI听起来都是一致的，但病人不是对每一个药物的反应都是一样的。用高效价的SSRI，诱发的躁狂会减少。舍曲林属于中度的，最弱的是百忧解，来士普这样的药可以试试。一般最多可以换一次，因为不能在同一类的药里更换，观察是否能起到减轻症状的作用。剂量也是从一半开始，到最高剂量如果她又出现这些冲动，那就是SSRI本身诱发病人躁狂，尽管不是躁狂障碍；

第二，病人没有双相，所以不使用丙戊酸镁。她出现这些症状，用喹硫平是正确的。病人以焦虑反应为主，OCD虽然是独立的症状，但跟焦虑反应明显有关。喹硫平能起到这样的作用，阻断一些多巴胺，又不是最强烈的，同时抗焦虑作用非常强，所以SSRI配合喹硫平作为第一次选择是正确的选择，只是剂量要调整。病人焦虑重的时候，要提高喹硫平剂量，因为舍曲林减半以后焦虑会重，强迫思维和行为都会多。这种情况下不能反复用舍曲林，也不能不以SSRI为第一选择，所以再试一次，SSRI实在不能用就不用，能半量就半量，剂量高就降下来。不能用阿立哌唑，因为是D2受体的部分激动剂，也是拮抗剂，所以有类似妄想症状的时候，会刺激她更严重。

综上，根据病人的诊断，治疗上给予建议：第一，舍曲林剂量减半，病人如果还有这些冲动问题，可以转换成来士普再试一次，剂量从低到高。第二，如果出现类似躁狂症状，可以用喹硫平配合一下。那既然舍曲林有问题，为什么还要使用抗抑郁药呢？因为长期焦虑的人都抑郁，OCD更容易抑郁。OCD最常见的共病就是抑郁障碍，所以治疗要有一个抗抑郁药。

     其他：生物疗法，除了药物，体育运动或者其他方法也可以缓解焦虑。这个在后面的认知行为疗法里进一步提到。

心理：

心理治疗首选CBT(认知行为疗法），在认知上调整改变，同时进行行为训练，一旦出现这种强迫思维，一定要去洗手吗？如果不洗手还能做些什么？可否运动一下，跑一下平板机，出去散散步?采取别的办法或者减少洗手的频率，也就是焦虑增加的时候，用其他的行为来减少焦虑。

另外，一个十几岁的小孩腋臭，当然她会担心能不能彻底治愈，18岁慢慢到了谈恋爱的年龄，狐臭会影响到她的自尊，这些事要替她想到。让她自信增强，焦虑降低。在欧美国家腋臭比较多，通过手术，除狐臭的肥皂，喷香水，等等，处理完毕，比咱们没处理的人还香呢。还可以问问家里是父母还是其他什么人也有类似的这个病，他们是怎么处理怎么做的？减少患者的担心是主要方向。总之一切降低焦虑的方法，都会有利于强迫思维和行为的减少。

社会：

OCD最常见的产生症状的原因是和污染、脏有关系。从社会资源角度的干预，无论是病人有OCD,还是未来可能会有的OCPD特质或者强迫型人格障碍，她会很容易对环境污染紧张，追求完美会导致跟团队合作有困难，对工作带来影响。

所以在选择环境的过程中，不能选择脏兮兮的，人来来往往的环境，对于她来说这些都是压力，因为她怕脏，怕污染。应该找一个易于控制自己的、流动性比较少的环境，这样容易养病，否则她精神会容易崩溃。这是从社会资源角度，也就是生物—心理—社会联合干预。

预后:

结合这个病人遗传因素可能性比较大，发病比较早等特点，所以基本上终身不能治愈。但是可以缓解到接近正常人的程度，这是对案例的初步解读。

【学员提问】

Q1:之前有位Y老师的观点和道龙老师有些不同，我关注的焦点是Y老师诊断了双相障碍，而道龙老师并不认为服用舍曲林之后的表现符合真正躁狂的标准，而仅仅是抗抑郁药治疗的生理效应。因为诊断不同，治疗上在是否使用心境稳定剂上也产生了不同的见解。如果我个人在临床上遇到这样的案例，我会倾向于Y老师的观点，治疗上会联合使用心境稳定剂。那么，现在我的问题是：如何鉴别患者当时的表现是抗抑郁药治疗期间的生理效应还是诱发的躁狂发作呢？静待道龙老师进一步分析!（参考《DSM-5》第139页“物质/药物所致的双相及相关障碍”诊断特征）

DAOLONG：引用的书上这一段非常正确。如果是药物诱发以后，表现出的躁狂症状达到《DSM-5》诊断标准，如持续几天躁狂，不休息，不能睡觉，持续购物像购物狂一样，那毫无疑问可以说她原来就是双相障碍，只是药物诱发了，可以诊断双相障碍。

    你再回头对照躁狂障碍的诊断标准，这个病人的表现实际上都没达到躁狂的标准，只是比她没用药的时候重，出现了这些行为，又没有达到躁狂障碍的临床诊断标准，用药就重，减药就轻，很明显这是药物诱发的生理反应。合用的喹硫平本身除了抗精神分裂以外，也是一种情绪稳定剂，同时还用来治疗双相。所以不需要再单独使用情绪稳定剂了，既然没有双相障碍，更没必要再用情绪稳定剂。

即使是为了学术讨论，假设是这个两个病合并，我刚才讲过OCD合并抑郁是最多的，焦虑是第二位，双相其他的非常少了。现在假设是合并双相障碍，喹硫平本身就是治疗双相障碍的药，除了抗精神分裂以外。基于少用药原则，即使不是药物诱发的双相障碍，既然用了喹硫平，也不能再加情绪稳定剂作为首选了。为了增加病人的成就感，减少挫折感，减少焦虑，在这种情况下，可以用苯二氮卓类快速降低焦虑，但不能长期用，因为容易成瘾。

总之，用高效价的SSRI，像来士普，由于效价可以低浓度，病人比较能够容忍；用喹硫平预防药物诱发的双相障碍；同时用快速降低焦虑的苯二氮卓类药物，很可能焦虑很快被控制住，强迫思维和行为减少。所以治疗思路很重要，少用药，少组合。再加上CBT心理治疗等等其他的。

另外，疾病区分原发、继发非常重要。精神障碍不像肿瘤或者其他，很多是跨界的，一个症状贯彻始终，最多的就是焦虑、失眠这类的，为什么不能个个都诊断失眠障碍呢？当一个障碍都能解释就尽量不用其他的了。焦虑也是一样，如果所有症状能用OCD解释，就不要用其他的焦虑障碍再来解释。精神障碍更像是个频谱，所以叫谱系障碍，原因就是有很多跨界，所以尽量用一元论解释。这个病人发病前没有双相，家里没有家族史，治疗后出现，减药就变轻，毫无疑问不是原发性双相障碍。

Q2：是否可以单独只用CBT治疗?

DAOLONG：答案是不能。因为这个病人发病这么早，还怀疑她有强烈的遗传倾向，终身不能治愈，所以单用CBT效果不好。

一般中度以上OCD,首选用药物配合CBT联合治疗，资源方面不要让她在引起高焦虑的环境工作。 如果她所在的区域里没有很好的CBT治疗师，有两种办法：第一个，CBT可以每个月每周去一次，坐高铁去附近城市，回来自己实践。第二个：如果是一周一次、一个月一次也不能保证，可以在小孩的假期的时候去训练她，慢慢她就学会控制强迫思维,后面就不会有强迫行为了。集中假期去练，一旦她练成了，回去以后可以电话指导，现在美国在线电话的CBT效果也非常好，但首先要经过面对面的训练。我怀疑她可能要终身服药，中间可能会慢慢缓解，药量有可能会调整，但是不能只选择CBT，效果不好。在美国心理治疗是这样的，轻中重度的，不管是抑郁还是焦虑还是OCD，心理咨询方法不一样，普通焦虑用正念，明确OCD要用CBT，实证为主。

Q3：案例中提到的患者情绪逐渐稳定的确是在舍曲林停用之后，但是同时也使用了喹硫平和丙戊酸镁，这能判断是生理效应而不是诱发躁狂吗？

DAOLONG：当然能，因为患者本来就没有双相，是因为OCD来住院，因为用药造成了这种情况。在精神科的临床诊断中，原则就是不要用第一药产生第二个症状，再用第二药治疗第二个症状而产生第三个症状，这就越来越多了，循环下去。毫无疑问是药物诱发的。关于症状缓解，还是用一元论来解释:喹硫平我们用的不仅是情绪稳定剂的部分，同时有抗焦虑部分，包括针对她更像多疑的妄想的症状，所以这是“一箭三雕”，而丙戊酸钠之类药物只起到情绪稳定作用。

假如你必须选择第三个药，除了SSRI，喹硫平，那也不要用丙戊酸镁、丙戊酸钠。我们用苯二氮卓，这是已经确认能减低焦虑的药物。这样的患者都特别有挫折感，没有成就感，成天受病痛折磨，那多给他点信心啊，所以如果非要加第三个药，不要用不痛不痒的，甚至诊断有问题的药。

这个病人治疗已经晚了，如果很早就知道他妈妈也有这个病，学会CBT或者是把病控制在中度以下，当然可以不用药来治疗，现在已经到了需要住院，只能尽量让她恢复到基线功能。

Q4：如果如您说的这样，既然使用喹硫平能“一箭多雕”，包含心境稳定剂的作用，很多时候就不需要使用单纯的心境稳定剂了吗？尤其是分不清楚的时候，就使用喹硫平吗？

DAOLONG：很好的问题，因为它毕竟是抗精神分裂药物，阻断多巴胺，所以不是说什么情况下都做首选。假如诊断是双相障碍，那首选一定不是抗精神分裂药物作为心境稳定剂，这个时候很可能用锂盐，丙戊酸钠作为首选。要根据主要的病（来选择），这个人是OCD合并抑郁，所以用SSRI，因为她有焦虑还有接近妄想状态的先占观念或者是多疑，还怀疑她有药物诱发的双相，这种情况才叫“一箭三雕”。不是说对任何人，都用这一个药物都用来治疗三个症状。所以医学要用一元论，治疗尽量简化。

另外，从长期来看药物的副作用，小孩18岁，还有很长的时间，不能一辈子使用抗多巴胺的药物。所以要把病人症状降低，配合心理咨询，而且加上社会资源的干预，等等，我们还要采取药物以外别的办法。

抗精神分裂药物，无论是对双相障碍，或者是OCD及伴发的焦虑都不是首选。之所以是配合用药，是因为用了SSRI出现了这些问题，不能大剂量还要更换，用这个药来配合治疗而不能是用更多的药。选这个药是因为抗焦虑作用比较好，跟阿立哌唑来比，它有一定的镇静作用。它不是高效的抗精神分裂药，是低效的，所以往往还有抗焦虑作用。

                           2016-04-09