米氮平和欣百达可同用吗？

联合用药有什么原则吗？

美国执业精神科医生张道龙

【咨询师案例简介】

患者，男性，62岁，退休后出现胸闷、心悸、失眠、伴情绪低落经常哭泣，体重下降明显，予以黛力新1粒pd，每素玉（曲唑酮）50mg qn，服用三个月后好转，体重恢复至病前，心悸胸闷都消失了，睡眠情况也有显著改善。两周前因不慎扭伤腰，因疼痛导致夜不能寐，心悸胸闷，情绪低落，昨天起予以改用欣百达（盐酸度洛西汀）60mg qd，今天尚未服药，患者反馈说可能是药物反应，昨晚只睡了3个小时，早上起来整个人都像空了一样，没有一点精神，头晕严重，感觉前额空了，双腿乏力，胸闷气急，难受极了。

这种情况该怎么办？患者晚间吃了思诺思最多睡3-4个小时，这个怎么处理？之前用阿普唑仑没用,可否用瑞美隆（米氮平）？

【张道龙医生督导】

我不了解患者的具体情况，不能直接指导用药，但根据目前的信息，如果你确定这个患者是什么问题，也知道为何选用这些药，那么欣白达的初始剂量是每天30mg，至少两周，患者如果耐受再加到每天60mg。关于睡眠问题，短期可用劳拉西泮，如果再没用就加思瑞康。不能用瑞美隆（米氮平），因为会与欣百达有药物反应。

这个患者仅用米氮平当然没有问题，但之前不知什么原因选用了黛力新和欣百达，在此基础上不能合用米氮平、曲唑酮和文拉法辛，因为这三种药都是作用在去甲肾上腺素系统上，与欣百达会产生药物反应，会加重心血管的负担，还会出现药物反应的重叠。同理，曲唑酮和文拉法辛也不能同用，一方面会对心血管带来负担，还会造成阴茎勃起，导致缺血性坏死。所以我们需要了解药物的作用机理，哪些药物不能合用，原因是什么？同样是影响心血管系统，针对的还不是同一部位。药物在出厂之前往往不做联合用药的试验，都是独立用药的试验，这是我们需要注意的地方。更重要的是要知道患者到底是什么病，为什么选择这个药？在此基础上还想做什么？我们讨论的时候不能回到原点去假设病人没用欣百达的话会怎么样。

联合用药尽量选择机制不完全一样的药物，比如，米氮平联合用药时选择SSRIS，一方面给了五羟色胺受体再摄取抑制剂，同时又阻断了5-HT2和5-HT3受体，防止患者出现性功能障碍和胃肠道反应，所以早上用SSRIs，晚上用米氮平，还可以解决睡眠问题。一般耐受不了米氮平的患者都是昏昏欲睡，嗜睡，这个患者睡不着，恰好使用米氮平，但不能与欣百达合用。

【问题补充】

Q1：黛力新是老抗抑郁药和老抗精神病药的混合制剂，已经违反单一用药的原则。尽管它对失眠和躯体化症状起效快，但撤药很麻烦，基本都有撤药反应，甚至会加重原有症状。我个人不喜欢用，神经内科医生好像用得比较多。

DAOLONG：一些药之所以使用广泛，尤其老药，是因为熟练。医生面对未知，面对新药时也有焦虑，新药再好，但医生没有使用经验。老药使用时间长，而且效果也不错，当然用得多。另外，与市场化的促销也有一定的关系。这就是新药、一线的药反而被使用较少的原因。相比较走路，我们第一次骑自行车、第一次开车时都是这样的心态，觉得走路更安全。但最终大家还是学会了骑自行车，学会了开车。所以，遵守单一用药原则，不是指合剂不能用，也不是老药不能用，主要还是了解病人是什么病，有什么反应，再考虑选择什么药。否则这么普遍的使用抗精神分裂药物，这么普遍的使用合剂，最终真的没办法弄清患者是什么病，对长期治疗会带来很多问题。这才是正规的用药规范。

Q2：这个患者，米氮平的初始剂量应该是什么？好多患者即便用米氮平15mg的初始剂量也耐受不了，出现头痛和头晕的症状。

DAOLONG：米氮平的初始剂量为7.5mg 每晚口服。如果患者耐受，一到两周后可以加量。在门诊我都是每月调一次，中间加心理咨询。

Q3：米氮平和欣百达联用的话，会出现什么药物反应？

DAOLONG：联合用药的原则我讲过很多次，要组合不同作用机理的药来达到更好的治疗效果。比如刚才提到的SSRIs和米氮平，一个是作用在5-HT,一个是封闭5-HT2（与减少性功能问题有关）和5-HT3受体（与减少胃肠道反应有关），这样的组合才合理。米氮平和文拉法辛或米氮平和欣百达都是作用在五羟色胺加去甲肾上腺素受体上，这样会对心血管造成负担，因此这样的组合是不合理的，要少用。这些不合理的联合用药起不到治疗作用，还会增加副作用。

Q4：对于这个患者，黛力新是逐渐撤还是直接就不用了，他已经两天没吃黛力新了。

DAOLONG：应该是逐渐减药再加另一种药，现在他已经不吃了，就可以直接停了。如果你认为患者有焦虑、抑郁和失眠，可以使用瑞美隆，但要用7.5mg的初始剂量，一般情况下，一周后可以耐受的话，再加到15mg，再不行的话加到30mg，都要至少隔一周。但他已经停用了黛力新，需要快速加药，所以如果能耐受瑞美隆的初始剂量，两三天后就可以加到15mg，迅速完成过渡。一般两周以后大脑就适应了，就像吃惯东北菜的人，刚开始吃粤菜会吃不惯，吃两年粤菜可能就不爱吃东北菜了。因为之前服用了比较强烈的药物，把脑内的神经递质扰乱了，突然换药大脑需要适应，出现一些药物反应是正常的。但医生要知道任何精神活性药物的加减量都要缓慢进行，先减到一半以下再增加其他药，然后再撤掉之前的药。这也是用药的普遍原则。原因是精神活性药物改变的是神经递质，但是通过神经递质后的突触后受体发挥作用，受体的上下调节遵循蛋白质的代谢规律，一般需要2-4周的时间，不像神经递质几个小时内就可改变。如果我们突然撤药就意味着两周内没有药物在发挥作用，而新药的受体和之前用的药又不一样，所以每天加减药是没用的。换药快的话只有副作用或戒断症状，不会有治疗作用。