常见婚恋问题

为赌博我即将众叛亲离，如何能戒掉心瘾

美国执业精神科医生：张道龙

编辑：姚立华

【案例概览】

咨客，男，26岁，大专学历，结婚一年，无子，普通家庭，在当地某事业单位工作。咨客十几岁就参与赌博（玩百家乐），曾拿学费去赌博，谎称学费被偷，但次数很少。上班后赌博次数增加，手里有钱就去赌，常因赌博耽误工作，今年尤其严重，仅今年至少输掉30-40万，也因此欠下很多外债，包括小额贷款和高利贷，曾被贷方拘禁，被派出所拘留过。每次赌博后回家都感到后悔，反复与家人保证不再赌。但每次都因为被追债追的急，又不能和家里说，只想用这样的方式赢钱还债，把输掉的钱赢回来。最近因撒谎与家人发生冲突，被椅子砸伤，头部有长约3CM头部外伤。咨客认为自己错了应该受到惩罚，主动要求家人将自己关起来，认识到用这样的方式挣钱根本行不通，表示坚决戒赌。本次咨询也想知道怎么能将这种赌瘾彻底从内心里去掉，不再碰这种东西。

目前住院治疗，使用药物丙戊酸镁0.25克，每日两次。奥沙西泮15毫克，每日三次。

【咨询实录】   

1.     张道龙医生：你好，讲讲你的困扰吧。

2.     咨客：我现在的困扰就是怎么样才能让我心里面不想这一方面的事情。

3.     张道龙医生：哪方面的事儿？

4.     咨客：关于赌博这方面的事情。有时候自己心里面有些事儿，不愿意跟家里说，就想自己解决，自己解决，自个儿没有别的办法，就想这方面的事情。

5.     张道龙医生：你能给我讲讲一开始怎么变成喜欢赌博的呢？

6.     咨客：怎么说呢，我接触这个比较早，一开始只是好奇。我是在游戏厅里面打游戏时，看到别人玩这个，就开始接触了。我也感觉很奇怪，接触别的东西我很慢，接触这个挺快的，看两遍就会了。

7.     张道龙医生：玩游戏你算高手了。

8.     咨客：也不算高手吧，就是接触这个挺快的，上一种新机器我看两遍就会了。

9.     张道龙医生：那很有天赋，爱玩儿这个事儿十几岁开始的？

10. 咨客：从上初中吧，大概是初二。

11. 张道龙医生：游戏全民都爱玩儿，因为刺激、有趣儿，孩子的年龄都爱玩儿，但这和爱赌博是两回事儿，什么时候开始爱赌博了呢？

12. 咨客：那时候不是打游戏吗？看他们玩转的那个机器，我问别人这是什么呀，有一个同学教我说这个能赢硬币，我就开始学了。一开始是一两块的玩儿，然后是10块、20块的，紧接着就是100、200，上大学以后一千、两千，现在是一万、两万。

13. 张道龙医生：还是挺稳定的进展呢。

14. 咨客：是啊，现在发展到小于几千，就不想玩儿了。

15. 张道龙医生：还挺有事业心的，小的不玩儿，专玩儿大的。你玩了这么长时间，总的来说是发财了，还是破产了？

16. 咨客：破产了呗。说实话，中间也风光过，那时候赢了有十几万，天天出去玩儿，总归来说，反正是感觉这个方法行不通。

17. 张道龙医生：你是输给某个人了还是输给庄家了？

18. 咨客：庄家。

19. 张道龙医生：开赌场的是庄家，他们给大家设立平台，大家去了他们从中赚钱，在中国是非法的，是吧？

20. 咨客：对。

21. 张道龙医生：在美国也是只有两个州是合法的，其他都是非法的。你上过大学，受过高等教育，应该能明白，庄家先不说非法、合法，从数学概率来说他们肯定是赢得多，输得少，你们去玩的人肯定是赢得少，输得多，是这样吗？

22. 咨客：是。

23. 张道龙医生：小的时候自己不明白这个道理，觉得好玩儿、刺激，现在知道了这种事儿玩下去，不管挣十几万还是几百万，最后的结局一定是赌徒破产，庄家破产少，除非你们都被警察抓了，这些事儿能明白，是吗？

24. 咨客：是。

25. 张道龙医生：这事儿如果明白怎么还把它作为理财工具呢？

26. 咨客：有的时候比如想办某一件事儿，想买某些东西，跟家里开不了口，有的时候也急。

27. 张道龙医生：你还是把它变成小的发财工具，把它当成银行，临时取点儿，是这意思吗？

28. 咨客：是。

29. 张道龙医生：但是说得通吗？如果大家都是想临时发点财，上赌场临时取点钱，可能吗？

30. 咨客：不可能，现在我自个儿也体会到了，来住院之前刚从派出所里边出来。

31. 张道龙医生：有犯罪记录了？

32. 咨客：不是，那时候我只是在里边待着，没玩儿，刚好碰见人家大检查了，呵呵。

33. 张道龙医生：又在找借口，人家警察大检查把你抓进去，你还不认为是犯罪行为，咱们国家倡导全民创业，有全民赌博这件事儿吗？

34. 咨客：不是，他问我玩儿了吗？我说在门口坐着呢，没玩儿。他说没玩儿你信吗？然后就开始说了。

35. 张道龙医生：听上去你说这些事儿举重若轻，好像咱俩说的是别人的事，不像是在说你。目前为止你肯定不能盈利，中间某一天，某一个月，或某一年可能赢了，长远来看你肯定是输的。美国政府设计这个赌局，就是老百姓赢6%，庄家赢94%，机器就是这样设计的，这样赌场才能开下去，你这也是一样。你上过大学知道，不可能通过这个发财，除非你是庄家，庄家本身要蹲监狱的，你说的意思是扫赌场的时候抓着你了，你赌博的事儿不可能政府系统里没有记载。

36. 咨客：是，我自个儿也感觉自从沾了这些事儿以后，办什么事儿都不顺利，我估计以后再沾这些事儿的话，以后我的下场也就是在监狱里度过了。

37. 张道龙医生：对的。假如你到我的公司来找工作，我怎么会雇你呢？有犯罪记录。庄家可能雇你，让你带着大家如何输钱，我还不可能让你当庄家，算不清楚账，弄不明白谁赢谁输，我能让你做庄家吗？当托儿行，扮演傻的角色可以，聪明的角色不能用你。很可能我们连庄家的工作也不找着，正经的工作找不着，不正经的也找不着，发财绝无可能，公安局还有备案， 现在才20多岁，这样下去，后面日子准备怎么过呢？

38. 咨客：对对对。

39. 张道龙医生：我不知道你欠没欠人家钱，去年不是有个新闻说一个人到年底没有还上钱，讨债的把一家三口都推楼下去了，你这儿没有讨债的吗？

40. 咨客：现在没有。

41. 张道龙医生：你这么干下去就有了，你着急可以跑了，你太太、爸爸妈妈都是有地址的人吗？

42. 咨客：对。

43. 张道龙医生：找到他们把他们灭了怎么办？

44. 咨客：我家里边都在县城，感觉自个儿还是有能力保护他们的。

45. 张道龙医生：你自己有能力，你能干得过黑社会？你知道这种人讨债都不是通过公安局，而是自己下手吗？

46. 咨客：我跟他们接触过，他们也不算什么黑社会。

47. 张道龙医生：那是你不知道，欠钱多了自然就有人找你。你知道中国现在讨债公司吗？

48. 咨客：这个我没有见过。

49. 张道龙医生：别着急，欠钱多到一定程度的时候就有人找上门了。你知道很多讨债公司都不是合法的，很多人赌债要不回来，他们就承包给讨债公司，要回来的钱按比例分给讨债公司，他们专门干这个事儿，所以等你还不上时就有人找你了。

50. 咨客：不过我听说过这个案例。

51. 张道龙医生：你最好相信，真有这种事，把小孩找来手指头掰掉，一根10万，你欠我100万，全掰掉，一个一个掰，你跟这些人打交道？这都是有问题的人，受政府控制的人，这样的人死了都没有人报案，你认为谁会给他们破案呢？

52. 咨客：不会。

53. 张道龙医生：这不是影视片，你这样下去相当于直接参加了地下经营。中国据我所知没有任何一个省会允许开赌场，都是地下，都属于违法的。你大学毕业，有父母，有妻子，搅进这种事情里，除非是不想活了，把他们也都害了，你有这种意愿？

54. 咨客：没有。

55. 张道龙医生：你这么干肯定就是有了，我想你应该是很恨附父母，所以才这样做。

56. 咨客：之前有一段时间，刚参加工作的时候，嫌家里烦，家里人说什么都嫌烦，那时候也说过自己的想法，在心里说，你越不支持，我越要把它做好，跟家里对着干。

57. 张道龙医生：你这种做法警察不喜欢，政府不喜欢，父母不喜欢，太太也不喜欢，肯定问题出在你身上，这事儿能想明白吗？

58. 咨客：是。通过这几天在这儿反思，我也想明白了，这个事儿到最后还是靠我自己。

59. 张道龙医生：我说的意思是，如果你这么干下去，不是因为黑社会把父母、太太收拾了，就是你把他们气死了。除非对你爸爸妈妈恨之入骨，恨太太，这么干可以，否则你跑了，他们都会找上门或者直接被你气死，不可能他们也是爱赌博的人，除非同一伙的，否则怎么会支持你做这个呢？如果你爱他们，想报答他们，这么做肯定不行，恨他们这是最好的办法，借刀杀人。

60. 咨客：我不恨他们。

61. 张道龙医生：对，那你肯定选择不同的方式了。我还想问一下，你多长时间犯一次赌瘾呢？有强烈的欲望想去，每天都这么做，还是每周、每个月？

62. 咨客：我平常花钱比较大手大脚，一没钱就会想起来这种事。不过有的时候我也奇怪，跟我媳妇在一块的时候，我反而想不起来去找这些事情，自己也不知道怎么回事。

63. 张道龙医生：那就多跟媳妇在一起时间长一点。

64. 咨客：对呀，跟我媳妇在一块的时候，心里边就想着买买菜，干干家务，接媳妇上下班，那时候心态还挺好，一分开时间长了心里面就开始胡思乱想。

65. 张道龙医生：第一，尽量跟媳妇在一起。第二，明显看起来你家不是很富裕的人家，普通人家对吧？

66. 咨客：对。

67. 张道龙医生：为什么强烈要求花钱要大方，做那些你做不了的事儿？没钱就要去赌，这在逻辑上也说不通啊。没钱可以不花，想多花钱就多挣，不能没钱还想多花，没有就去赌场挣一点。这个逻辑能对吗？

68. 咨客：不对。

69. 张道龙医生：纨绔子弟才这样想，可你不是，家里没有什么钱，怎么会这样呢？我们过去说氓流子都是这样的想法，没钱就去抢，去偷，去赌博，你是正经人家的孩子，得通过诚实劳动挣钱，不能通过这种方法，对吗？不可靠。

70. 咨客：是。

71. 张道龙医生：你有什么技能吗？表态很容易，尤其在医院当着医生的面很容易表态，有可能怕吃药。

72. 咨客：吃药打针我都不怕。

73. 张道龙医生：有的时候不敢说实话，可能怕给你多加药，到时候我跟医生讨论药物治疗的事儿。你有什么技能呢？大学毕业了，你想挣钱的话，在当地有本事能挣钱吗？正儿八经的挣钱。

74. 咨客：我是事业单位的。

75. 张道龙医生：也就是说你工作挺稳定的，是吗？

76. 咨客：是。

77. 张道龙医生：你有一份工作能够养家，现在有想要孩子的计划吗？

78. 咨客：当然想啊，同事们都是一胎、二胎的要孩子了，我心里面也想。

79. 张道龙医生：但不能小孩一出生，问你爸是做什么的？他说我爸是著名的赌博的人，这小孩影响能好吗？

80. 咨客：是。

81. 张道龙医生：孩子出生后你还这样赌，有一天不是被黑社会灭了，打残了，就是去蹲监狱了。问孩子爸爸在哪儿呢，让他说在监狱里呢，这样能行吗？

82. 咨客：是。

83. 张道龙医生：这都是问题。你现在挺好，大学毕业，有稳定工作，你现在还是有工作的人，是吗？

84. 咨客：对，有的。

85. 张道龙医生：那很好，有一份稳定的工作。你今天想跟我讨论什么问题呢？

86. 咨客：我在想，这几天在这儿心里面也想了一下，我要是改的话，在这儿还是外力，出去以后，心里面要是一有这些想法的话，我该怎么解决？

87. 张道龙医生：挺好的，很多人都是问自己得的什么病，怎么治疗，预后什么样，能不能经常复发，95%以上的病人问的都是这类的问题，所以你这听起来也是这类问题。第一，你得这病毫无疑问达到赌博障碍的诊断标准，12个月以上有几个症状就符合了，你这远远超过了，所以毫无疑问是赌博障碍。治疗呢，生物、心理、社会的综合干预。生物学治疗就是怎么能够把这种想法灭掉，第一，发展一种健康的爱好，可以玩游戏，但不跟赌博在一块儿，喜欢游戏跟喜欢赌博是不一样的，用药物把这些想法阻断一下，但药物只能是几个月一年，不能解决你长久的问题。至于用什么药我会和你的主治医生讨论。第二，因为这想法会经常来，这个属于物质相关及成瘾障碍的一种，容易治好也容易复发，需要用认知行为疗法、动机面询等办法给你做心理咨询。第三，社会资源角度，你这么赌博有一天太太也跑掉了，爹妈也气死了，不气死也可能被讨债的打残了，跟这种人在一起交往那不会有什么好的结局。所以得远离赌博业，不管做庄家还是做赌博的人，从社会环境上控制，不能自己回到那个环境，还去找那些哥们，还跟他们一起玩儿，不能那样来做。想办法从社会环境上控制你不接近他们。结合到一起，就是用药物+发展新的爱好，邓小平也打桥牌，但不成瘾，玩游戏大伙儿都没问题，尤其你很有天赋，把它作为怡情的东西，不是生财的工具。心理咨询得需要找个咨询师用CBT和动机面询像我们今天这样和你聊。社会治疗是不和那些人在一起，多跟太太在一起，知道怎么建设家庭，怎么有下一代，不说原来的那些事儿。这样说你清楚吗？

88. 咨客：清楚。

89. 张道龙医生：不是通过住院一个月不赌博，出去就好了，那不能的，都得定期找心理咨询师谈。一会我会跟你的医生讨论用哪类药物帮助你控制这些东西。你有非常正性的事儿，这很好，第一你能主动来医院寻求专业的帮助，这是好事儿。第二，你现在还有支持系统，妈妈还支持你，太太没有离你而去，还没有抓到监狱。如果这三点都没有了，那种人生就不可逆了，你现在属于人生可逆，黑社会也没上门找你，你继续这样去惹就不好说了，没有好人从事那个行业。你在医院看看周围的医生，99%是好人，从事你那个工作的人不管庄家还是玩儿的人，90%以上都是有问题的人，这个比例不一样，你得把自己脱离这种环境才行，这样讲清楚吗？

90. 咨客：您的意思是说我出去以后立马跟关于这方面的人断绝来往。

91. 张道龙医生：对的，不回到那个环境中。多跟太太在一起，跟同事在一起，锻炼，远足，干有趣的事情，策划怎么有小孩的事儿，怎么去抚养等正儿八经人的事儿。你这个行业属于非法行业，老百姓叫不正经的行业，正经的行业是银行、铁路、医生等。整天和非法行业里的人混，好人也变坏了，不能侥幸漏网，觉得警察没抓着很庆幸，我还欺骗了警察。第一次骗警察能成功，警察傻吗？一个小县城才多少人，你是属于挂了号的，已经变成监控对象了，这事儿值吗？

92. 咨客：那您感觉我现在还有必要在医院封闭式治疗吗？

93. 张道龙医生：短期封闭治疗比较好，先把你的药调完，我会跟医生讨论一下用什么样的药比较好。你最后的治愈不是在医院里面，在医院治愈那是假的，医院不让你赌博不能算治愈，一出门就复发了。怎么能出门之后定期找咨询师和医生治疗，才是对的，但是短期需要住院观察一下，调一下药物，药物的选择和剂量都用对了。你的问题最终的解决不是靠吃药，这样清楚吗？

94. 咨客：对，清楚。

95. 张道龙医生：赌博的人不是靠吃药、住院解决问题，而是自己不想去了，想到问题的严重性，也遭了这些罪，承担了这些风险，在家破人亡之前准备出来了，为了下一代要拒绝赌博等，因为这些原因变好才是好了。赌博成瘾的症状可以用药物治疗，也就是说赌博障碍的障碍不能靠吃药和住院，但短期用药和住院能帮助你重新开始。这样清楚吗？

96. 咨客：大概清楚了。

97. 张道龙医生：除非关你一辈子，判无期徒刑就好办了，只要不是无期徒刑就得想办法怎么能够在社会的环境下不去做这些事儿。你还有其他问题吗？

98. 咨客：没有了。

99. 张道龙医生：我跟你的主治医生讨论一下怎么去治疗，到时候再传达给你好吧。

100.     咨客：行。

101.     张道龙医生：好的，谢谢你今天来参加访谈。

102.     咨客：谢谢。

【张医生点评】

这个病人毫无疑问达到了赌博障碍的临床诊断标准，属于物质相关及成瘾障碍。治疗是生物、心理、社会，生物学上就是做一些比较健康的事情来刺激大脑，不是通过赌博，药物用阻断多巴胺的药物，多巴胺能促使人短期有冲动的欲望做这件事儿，阻断多巴胺可以有效。不要用成瘾的药物，如苯二氮卓类。不能喝酒，让人更犯瘾，他属于物质相关及成瘾障碍，不能再用成瘾的物质治疗他。心理用动机面询刺激他，社会就是用支持疗法，脱离这些危险把赌场当成理财工具的人和环境，这就是生物、心理、社会全方位的干预。

【学员互动环节】

提问1：道龙老师您好，我看了一下关于赌博障碍诊断标准，ICD-10当中赌博有一个病理性的诊断是放在冲动控制里面，DSM-5里面把赌博障碍放在了物质相关及成瘾障碍里面，您怎么看待这样一个变化？

张道龙医生：这个人用的是动机面询，我们过去强调他的症状，看起来像冲动，看到游戏就控制不了自己，自然会有这种强烈的想法，这是从症状的角度上看。从病因学的角度看，假如不拿他用的东西来说，赌博肯定是用器具了，不管用麻将还是纸牌计算机，大脑里的犒赏环路、治疗手段，治疗效果、长期预后跟物质成瘾一模一样。ICD-10是症状学分类，DSM-5和未来ICD-11按照病因学分类，恰恰归类为物质相关及成瘾障碍，因为脑内的神经环路是一样的，这是病因学跟症状学的区别，病因学分到这里面去。

这也是为什么我们要从症状学，逐渐往病因学上靠拢，病因学诊断不是按病因诊断，很多病因还不清楚，只是按照这个方向努力，把这个相关相似的神经环路的、神经影像学、遗传学类似的病放在一块，逐渐的能指导你的治疗。诊断重新分类的目的为了指导治疗，成瘾的人不能用成瘾的药物进行长期治疗，短期治疗症状没有问题。

提问2：所以治疗上也是出于这个考虑，尽量避免使用苯二氮卓类的药物，是吗？

张道龙医生：对的，因为是物质相关及成瘾障碍，不能用这种容易成瘾的药物，这病人需要抗多巴胺的药物，比如少量的维思通，阻断多巴胺，减少成瘾。

提问3：在DSM-5里赌博障碍的诊断标准都有一个帽子，其他的疾病也是这样，有临床意义的这种损害或痛苦，这种损害主要指社会功能吗？比如说他的家庭关系和他的职业。看起来赌场里很多人都会赌博，是不是都达到诊断标准了。

张道龙医生：这个咨客父母给他气的打架，公安局抓他，这明显是损害社会功能了。赌场里的工作人员，天天赌博但不是赌博障碍。我们俩没事儿拿出一百块钱玩一下，什么都不影响，小赌怡情嘛。而且不能填个数量，川普是亿万富翁，输个一千万没事儿，普通的人输那么多就有问题，这是一个比例，不是绝对的数。这个咨客太太跟他吵架，妈妈跟他打架，公安局抓他，收入住院，按照这个标准不是病那什么是病呢？所以赌博场所里面有很多是这样的，有的人并不是赌博障碍了，赌博不是障碍，但赌博障碍是疾病。在美国这样的病人出院之后，一般在美国都有合法的赌场，我写个诊断，他一刷信用卡那个赌场不收他，保安就过来说，你有张医生的诊断不能进入赌场，人家既不收信用卡，也不收他的钱，因为有赌博障碍。

就像得了精神障碍的人不能买枪一样，放在州的系统里面，购枪的时候，会通知他没有通过背景检查，你有精神障碍和犯罪记录都是不行的。不是什么人都可以有枪，赌场是公民都可以去，你有赌博障碍的人不可以去，这些需要社会共同努力。这个人已经严重的影响到了功能，他自己也意识到这个问题了。假如我有钱，也喜欢玩，玩过之后还能改善家庭生活，很开心，那是另一回事，别把爱好跟障碍混到一块。抑郁也是这样，不高兴和抑郁障碍不是一回事。这个案例特别有意思，通过这样的案例知道诊断治疗，可以用抗多巴胺药物，不可以用苯二氮卓类。咨询中我用了很多建设性对质，这些都是在演示一些治疗的过程，看他是否能明白很多道理。

提问4：我们今天讲的是赌博障碍，酒精使用障碍也在物质障碍这里面，目前在临床治疗中，酒精使用苯二氮卓类药物作为替代治疗比较常见。在酒精使用障碍中有什么新的治疗观念，在药物上怎么进行规范治疗？

张道龙医生：酒精障碍不能用苯二氮卓类治疗，这是禁忌的。在酒精戒断出现戒断症状时用苯二氮卓类，可以抑制戒断症状,一旦停下来之后要换成非成瘾药物。我们用卡马西平治疗他的其他症状，临床上用安塔布司（Antabuse）、纳曲酮（revia）来降低喝酒，你用了这个药再喝酒精出现负性的反应，因为生成甲醛之类的东西，恶心呕吐。

提问5：苯二氮卓类在用药的时间上有没有具体的要求？

张道龙医生：一般不超过一个月，如果出现了谵妄住院三天到四天，最多不超过一周，平均三天，出去之后慢慢减下来，最长的用一个月了不得了，全部转成刚才所说的这些药物。心理咨询就用团体咨询，动机面询。在美国团体咨询治疗酒精成瘾是最赚钱的，国内总以为多开药就赚钱。你想一组40几个人，四个组全体运行，一个人65块钱，160个人俩小时，全体都团体咨询了来治疗酒精成瘾，不可能靠药物来弄。第二，我们用的就是动机面询，刚才我给这个病人用了动机面询，你未来要小孩，为了孩子不能说爸爸是个流氓，是个赌博的人，关到监狱里，这就是动机面询，为了孩子而戒赌，药物仅仅是治疗症状，多巴胺少一点，欲望低一点，也不能总用药物。