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情感与人际关系

出国后面临工作、经济和绿卡的多重压力,我抑郁了

美国执业精神科医生:张道龙

编辑:姚立华

【案例概览】

 

来访者,女性,30岁左右,海外留学硕士,外企职员。来访者目前在X国工作(某发达国家)。来访者曾在两年前和一年前分别找张医生咨询过两次,第一次是咨询自己是否得了贪食症,第二次是咨询是否要为了相恋几年的男友,放弃去X国工作的机会。

目前,来访者在X国面临较大压力,主要是工作动荡和个人经济压力,已经出现了抑郁症状,目前服用舍曲林,每天25mg。

本次咨询主要是想探讨如何应对目前的压力及用药事宜。

 

【咨询实录】

1.    张道龙医生:你好,讲讲你的困扰吧。

2.    来访者:是这样的,不知道您对我还有没有印象,一年前跟您做过一次咨询,我当时跟我的男朋友还在一块,之后和我男朋友分手了,现在已经在X国了。我这次主要想问一下,我最近面临的压力比较大,工作,感情,包括我的绿卡等方方面面的事情特别多,我开始感觉到有些抑郁倾向。我自己本身也读过心理咨询,对这个比较敏感,后来我去找医生,他建议我用左洛复,一种抗抑郁的药。我想问我这是什么情况,抑郁情绪还是轻度抑郁症,到底需不需要用这个药,如果不是特别必要的话,我不是很想用。   

3.    张道龙医生:医生认为你抑郁了,你到什么程度?

4.    来访者:症状就是当时有那么一两天的时间,24小时左右,我感觉到有一种以前从来没有过的情绪低落,就是抑郁的低落,感觉什么都跟我无关,什么也不在意,什么也不想做,没什么希望感,没什么让我开心的。从身体症状来说,感觉当时老是觉得喘不上气来,心跳不规律,基本上是这样,睡觉特别多,跟很多人失眠不一样,我就老想睡,什么兴趣都没有,就想睡觉,就是这样一种感觉。

5.    张道龙医生:食欲呢?

6.    来访者:我朋友感觉到我不太正常。食欲不太想吃,但是影响不是太大,一点点。

7.    张道龙医生:但也有影响,体重呢?

8.    来访者:体重还好,没什么变化。

9.    张道龙医生:工作缺勤吗?

10.       来访者:那倒没有,但觉得效率比较低,注意力比较难集中,就是觉得做什么也没意思。   

11.       张道龙医生:这个持续了多长时间呢?

12.       来访者:很短,也就一两天,我当时觉得不对了,后来做检查,做心电图,心脏没有什么器质性的问题,之后又会好一些,当时医生让我吃这个药,我觉得服药后的副作用还是有的,感觉特别嗜睡,医生说很正常,我觉得真的有必要吗?因为我前段时间休了个假,调整了一下状态,当然压力还在,但我觉得好像之前那种挺吓人的感觉没有了。

13.       张道龙医生:一共吃了多长时间的药?

14.       来访者:有一个月了,医生说得6个月,我觉得真的有必要6个月吗?

15.       张道龙医生:从药物治疗角度是对的,一般要9到12个月,最少6个月,时间是对的。但是你需不需要用药得经过评估。

16.       来访者:有的时候忘吃了,也没什么事儿,好像也没有觉得吃这个药跟没吃这个药有什么区别。

17.       张道龙医生:是,你的剂量比较低,才吃25毫克是吧?

18.       来访者:开始是25毫克,后来是50毫克。

19.       张道龙医生:可吃可不吃,听起来你属于这个现象。下面怎么评判该不该用呢,如果不停药还好,停药后压力变大又有问题了,就必须得吃,一吃就得至少持续6个月, 6个月后慢慢减量,50毫克变成25毫克,或者到5个月开始减,这个药的副作用非常有限。现在你的身体明显给你发出信号来了,刚才说的所有症状都是抑郁的症状,而且出现躯体症状,心脏、心率失常。你到了X国毫无疑问这是适应障碍,你有其他的办法能让你症状变轻吗?药物不变的前提下,度假肯定是没有压力了,可是度假只是短期的,一周、两周,回来后还是要面临压力,你有没有其他的办法去减压呢?当你压力特别大的时候身体出现反应,没有压力症状就没有了,说明你不是原发性抑郁,除了药物以外,有其他的办法能够减压吗?

20.       来访者:我觉得是我有一点像急性的,我来X国一年了,之前一点事儿都没有,一直都挺好的,最近好多事儿赶事儿全都一块了,像急性的抑郁。

21.       张道龙医生:抑郁没有急性的。

22.       来访者:最近工作状况出现问题,公司大规模裁员,压力特别大,整个公司特别动荡不安。我在X国申请绿卡,申请到之前如果工作有变我必须回国,我又刚好买了房子,方方面面的这些事情都是一下子赶到一块。但是我现在度假回来以后事情好像有一些转机,基本确定工作稳定了,绿卡的事情也已经到最后一步了,好像这些压力源消失了,我不像前段时间觉得各方面都hold不住了,现在觉得好像之前都拧巴在一块的东西,开始揉开了,散开了。所以没有什么像前一段时间那么没有出路的感觉了,这算不算从客观上面会减少压力的状况。至于调节嘛,原先有很多爱好,你知道抑郁情绪一上来什么都不想干,爱好也不想做了。

23.       张道龙医生:对的,这些是说你要做这些东西能够预防它,不是来了抑郁那天什么都不干。我还想问,你刚才说有减压的办法,压力自然没了就没事儿了。你确认现在绿卡大概还有多长时间能解决,你觉得最后一步就好办了,是一年之内吗?

24.       来访者:一年之内。

25.       张道龙医生:工作一年之内没有任何问题吗?

26.       来访者:我基本确定不会有了,前段时间跟老板谈了一下,听他的意思,我觉得他还是非常希望我能留下来的,裁员应该不会波及到我。

27.       张道龙医生:什么时候能知道确切消息,公司现在完成裁员了还是正计划裁员?

28.       来访者:一直在进行中。

29.       张道龙医生:大致什么时候这个过程能完成呢?

30.       来访者:一直会继续,起码接下来几年都会,我公司整体状况是不明朗的。

31.       张道龙医生:这问题和你要不要用药相关。刚才讲你是适应障碍,你这个压力不去掉,很容易复发,反复复发就是大麻烦。工作上的事不能马上得出答案,目前来看办绿卡的时间之内,工作很稳定,绿卡也很有希望,你现在又不抑郁的状态,你当然可以减药了,把爱好先恢复,不管爱好什么东西,把它拾起来,巩固一个月以后就可以减药了,爱好越多越好,喜欢运动就运动,喜欢谈恋爱就谈恋爱,相当于抗抑郁药了,当然可以不用真的抗抑郁药了。假如你跟我说半年之内我们公司讨论第二波裁员的时候就不能停掉,那半年很可能是你,你现在听起来一年之内没问题,我认为减药是可以的。原则上是你的压力源能解除,或者慢慢的裁员还不会今年定,几年以后好办。更主要的是这一个月内不能够停药,去把你的爱好恢复,如果爱好恢复了发现情绪就达到度假的程度,真的很好,经过一个月的爱好,不管是什么坚持做一个月。下个月开始减到25毫克,再利用一个月停下来了。马上停会反弹,会出现戒断症状,你需要一点保护,这期间把爱好接起来,用爱好好了之后,再减药,快速加、快速减容易中毒,这类的药慢慢修复你脑内的神经递质的平衡,突然停下来对你不好,不像突然怀孕了,担心会对小孩有影响,没有紧急的情况,逐渐减药对大脑保护特别好。你现在听起来挺正常,毕竟刚经过一次动荡。反过来这也是告诉你,你面临的不是一般的压力,你面临着经济、失业双重的压力,一般人都坚持不住,你这是正常人的反应,少部分特别坚强的人才能挺住,你明显不是特别坚强的人。同时也看出你的身体的上限,承受不了那么大的压力,下次注意遇到压力来源的时候,得想法给自己减压,减压是最合理的,咨询是其次的,用药是最后的选择。先保护一个月,恢复原来的状况,清楚这顺序吗?

32.       来访者:了解了。

33.       张道龙医生:好的。还有别的问题吗?

34.       来访者:有一点很奇怪,因为我之前是有进食障碍的,我偶尔有暴食、催吐的,自从抑郁了,我一点事儿都没有了,我就很好奇。

35.       张道龙医生:对,因为是这样的,为什么人会贪食完就催吐呢,因为怕胖。但是当一个人抑郁的时候,对这些都没有要求了,一个抑郁的人头不梳、脸不洗,不性生活了,不打扮了,什么都无所谓。为什么当一个人有其他的毛病,抑郁的时候,这些疾病都可以变缓了,因为无所谓了,已经在精神上放弃了,抑郁好的差不多了,在压力下有可能症状又回来了。这就是人生的一个平衡,很有意思的一件事情。

36.       来访者:我知道了。

37.       张道龙医生:就像一个人脑袋疼的人,脑死亡了就不知道疼了,并不代表是好事儿。你现在用的药本身还治疗这个事,所以你这一个药既治疗抑郁又治疗贪食,这东西就会平衡,部分原因药物起作用,抑郁起一半作用,药物本身也在起作用。所以为什么让你坚持一段时间,把爱好替换了以后确认都能自己控制自己了,哪怕有点贪食,当然也比用药安全。你现在这种状态在我看来是抑郁加上药物本身起作用,这是好事儿。不能一辈子用药了,现在讨论的是6个月用药,你已经用过一两个月了,这药没有什么大的副作用,不是坏事儿,但是你利用这个时间在贪食回来之前,把爱好恢复过来了,把身体调好,那是好事儿,出国多少都有点适应性的问题,看起来你的第一次危机过去了。这样清楚吗?

38.       来访者:好的。

39.       张道龙医生:现在一个一个解决,有一个轻重缓急,爱好恢复是第一个选择,第二,慢慢减药,第三,才是贪食的问题,这是过去的老问题,不是最严重的。

40.       来访者:好的,没有问题了,谢谢道龙老师。

41.       张道龙医生:不客气,有需要再联系我们。

42.       来访者:谢谢您!

 

【张医生点评】

首先,我们刚才分析了患者有这么几件事儿,像适应障碍伴抑郁。适应障碍就是难以适应X国的生活,出现了严重的问题,经济危机,不该买房子的时候买房子了。到X国千万不要炒房,否则就带上枷锁了,不知道能不能留在X国,就抓紧炒房,这种思想非常恐怖。假如早一点找我们做咨询,会跟她讨论暂时不能这样做,办好了绿卡再买,不要那么着急,在X国房价不会涨那么快。

第二,这次症状来得特别突然,这是适应障碍,不是原发性的抑郁。没有急性和慢性的抑郁,一般是数月引起的,只是你发病那天非常重,不想活了。这是在X国长期带来的,面对那么大的压力,工作又面临着裁员,自己买房又有问题,就出现适应障碍。为什么医生想到给她用药,说明达到诊断标准了,确实是轻度到中度。她的压力容易减轻,现在看到的她能量恢复到原来的基线,不知道当时绝望的时候是什么样,医生看到她的时候和今天看到的不一定完全一样,这是需要注意的问题。说明诊断正确,这是适应障碍伴抑郁,治疗药物选择正确。压力源有两个,都去掉了,其一是老板告诉她工作没有问题;其二,绿卡还差八九个月,比抗抑郁药还好使。适应障碍有就是压力源带来的,压力源没有了,就没有问题了。她的躯体已经发出信号了,过去还有贪食问题,SSRI对这两件事都有效。从原则上减药一定要逐渐减,假设患者回去决定减了,先减一半,不能是突然减药。

我们心理咨询得问她,压力源怎么清除的,怎么保证不来,你有没有什么爱好,能不能恢复爱好,不能明天恢复,后天又忘了,给她一个月的时间,最后又突然有动机面询的事儿,多吃一段药,确实有帮助。她说过去有贪食、呕吐,现在都轻了,因为抑郁了或者用的药在起作用,这样更多一条路,至少吃一个月或者两个月,再吃完两个月跟6个月的区别就小了,从达到临床治愈的角度看。

所以作为没有评估的咨询是不行的,你不看DSM-5怎么知道这些东西,还得知道病人是如何变好的。如果她说‘我昨天碰到一个老外给我指明一条路,第二天就不抑郁了。’这肯定非常不可靠。她说的是度了假,老板说裁员不波及她,之前的爱好也慢慢恢复了。这就对了,适应障碍本来就这样,必须符合科学的逻辑才能行,咨询师不知道生物、心理、社会,何谈逻辑?如果说再有30年就拿到绿卡了,那人都垮了,还有一年完全能坚持的。假如她每三个月出现一个症状,因为适应不了,那就真不如回国了,虽说会吃点雾霾,但别的事儿好,不能天天生活在痛苦之中,这时候评估一下社会资源问题。为什么说一定要生物、心理、社会?只有基于全方位的评估,才能够有针对性的干预。这个来访者,得评估什么原因使她抑郁,怎么变好的,怎么加重的,药物纠结在哪儿,药物有用没用?还有没有其他的方法替代药物治疗?对她来说是拿到了绿卡毁掉一生还是好事儿?社会资源怎么善用?得这样全方位的干预,支持科学的做法,不管行为科学还是药理学,合情合理才能做好咨询。这样有一天她遇到困难的时候就会回来。

有的人一直没明白美国的商业模式,因为一个人的一生中来找我。我把它放到360天来说,一个人一年找我5次,一天看8个病人,一年就365天,你乘下来就知道怎么回事了。因为他们不断的有问题来找你,一次是厌食来找你,一次是婚恋来找你,另外一次是海外留学,一辈子有问题都找你,一辈子也不过行医30年,这样你的病人就占满了。这个问题的背后就是你的咨询能力,假如患者觉得没有帮助凭什么回来,所以出现投诉率多,恶性循环。我这次咨询跟儿媳吵架的问题,上次是因为抑郁障碍,过两天把儿媳拉来了,患者就会越来越多,咨询的客户也是稳定的,收入也是稳定的,美国都是这样的,这是正常的培养方式,正常的市场反馈。国内的咨询师天天跟班就是学不会咨询,拿了一大堆证书还继续去跟班,跟完班依然不会,患者来得也少,又不肯交费,整个行业都是一锅粥。这个案例可以让大家知道什么是适应障碍,还能看清怎么做咨询。这就是咱们说的咨询,在美国脱落率5%,咱们是95%,我问题都解答了,为什么不来呢?换一个医生都不行。我们基本上医生跟患者的关系,就像跟理发师的关系一样,每次都是找同一个理发师,理发师休假一周也要等他回来,服务业都是这样,这后面透露着信任,这就是最好的例子。

 

【学员互动环节】

问题一:刚才这位女性来访者,前面两次问题加上今天的,来访者在人格上这么敏感,会不会有些人格上的特质或者障碍是需要我们关注的?

张道龙医生:没有,人格障碍是人际关系障碍,来访者没有一次来咨询的是人际关系障碍。第二次咨询她是说到了X国,男朋友不让去,X国重要还是男朋友重要,这是价值观的问题。她是属于纠结,不是人格障碍,不能乱用人格障碍,人格障碍指人际关系障碍。这个来访者是患得患失、纠结,本来自己想吃又怕胖,一会儿吃一会儿吐。天上一个月亮,水中一个月亮不知道哪个更圆、哪个更亮,不知道X国重要还是男朋友重要。假如我想去我去的地方,不管有雾霾还是有什么,我都会去。纠结的人就会觉得中国这个人也不错,X国也挺好,天天是这样,患得患失,容易有这些问题。好的机会都错过了,我挣钱比他多,那个挣钱比我多,但是长的不怎么样,每个人都在看这种东西,本身就是矛盾体,没有一个人会完美的。你说她有什么特点,就是纠结。但是今天她没让你解决这类问题,让你解决的是我现在该不该吃药,到X国为什么发病?当有一天,她来了说‘我觉得很奇怪,为什么在中国很失败,来X国这么多年,也有了房子,有了绿卡,还是高兴不起来?’这需要讨论,为什么在中国有中国式的忧伤,到X国有X国式的抱怨?为什么到哪儿都有问题?说明不是X国、中国的问题,她是最大公约数,这时的咨询倒向另一种。不是泛泛的谈谈人格方面的问题,不是那样的。

 

 


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