情感与人际关系

赴美留学却总是与各种人发生冲突

美国执业精神科医生：张道龙

编    辑：姚立华

【案例概览】

  来访者，男，20+，高三参加高考前被医院诊断为伴有精神症状的重度抑郁障碍，当时出现幻视幻听症状，住院治疗后症状明显缓解。出院后四年来一直服用文拉法辛和舒必利，但情绪一直处于易激惹状态。后来去医院复查时不知何时医生的诊断变为双相障碍。

因参加高考前发病住院，出院后没有参加高考，之后报考雅思留学美国，到美国后因与寄宿家庭总是发生矛盾和冲突不得不频繁更换家庭，家里人不得不将其接回国。第二年年又通过雅思考去美国，又因与合住的学生发生冲突回国。现在来访者及家属都想知道诊断到底是什么，是否需要调药？目前总是与人发生冲突是因为性格的问题还是疾病的症状？

【咨询实录】

1.   张医生：你好，我是张医生，请讲讲你的困扰吧！

2.   来访者：我不知道我到底是双相情感障碍还是分裂情感性障碍还是抑郁症，不知道到底要不要换药。

3.   张医生：你想了解关于你的诊断，对吗？

4.   来访者：对。

5.   张医生：那你能具体说说现在主要有什么症状吗？

6.   来访者：主要脾气控制不好，但不像躁狂那样不睡觉，挺贪睡的，总想躺在床上，做任何事都没什么兴趣，但也不是不能起来干活。

7.   张医生：症状最严重的时候什么样？

8.   来访者：刚开始时是抑郁症，大概四年前，那时候和现在不太相似，那会儿就是抑郁，有自杀倾向，没有兴趣，对生活绝望。留学之后就总和别人吵架，发生冲突，可能也不完全是病的问题，可能和我的性格也有关。我不太清楚最重的症状是指什么，就是容易和别人发生冲突。

9.   张医生：你都因为什么事情和别人吵架？

10.       来访者：什么事情都有，有些是和室友或房东因为生活习惯不一样，积累很多事就会吵架，这样的事情很多，总是搬家。这个学期是因为金钱上的一些事和学校的人吵架。

11.       张医生：也就是会因为经济、生活习惯、关系等不同的问题经常吵架，对吗？

12.       来访者：对。但我确实不知道是因为这个病造成的还是因为脾气不好或性格造成的。

13.       张医生：四年前住院时是第一次抑郁吗？在那之前有没有过抑郁的症状？

14.       来访者：没有，那是第一次，因为学习压力大。

15.       张医生：有没有和抑郁相反的情绪？也就是躁狂的表现，比如几天不需要睡觉？

16.       来访者：没有几天不睡觉或能量特别充足的症状，我睡得比较多，有时都起不来。

17.       张医生：也就是没有和抑郁相反的那一级是吗？

18.       来访者：相反的只有脾气这方面的问题。

19.       张医生：有幻视幻听的现象吗？

20.       来访者：刚开始有，出院的时候也有，现在很少了，非常紧张或很累的时候能感觉到有人在说自己或看自己。现在都好多了。

21.       张医生：不是最抑郁时也出现过幻视幻听的情况是吗？

22.       来访者：住院的时候有，现在差不多一个月一次，原来不知道是幻视幻听，只是觉得有人在看着自己。

23.       张医生：我想问的是，在不是最抑郁的时候也有过幻视幻听的体验，对吗？

24.       来访者：对，但已经很少了。

25.       张医生：在你抑郁最严重的时候有幻视幻听，抑郁不严重的时候也有，是吗？

26.       来访者：是的，以前在医院的时候说我有幻视幻听，还做过电抽搐治疗（ECT），那时候的事情我记得不太清楚了。但我记得刚出院的时候的确有。

27.       张医生：到美国的时候没有住院，是吗？

28.       来访者：是。

29.       张医生：但有时也能感觉到有人在说你，是吗？

30.       来访者：是，但那种情况少很多，毕竟换了环境。

31.       张医生：我想知道有还是没有？

32.       来访者：有。去年大概还有过一次，在放学回家的路上人很少，有些紧张，自己知道出现了幻听，回家休息一下就好了。

33.       张医生：家里有其他人有和你类似的毛病吗？

34.       来访者：没有。

35.       张医生：父母两边的亲属都了解过吗？

36.       来访者：都没有。外婆可能因为太老又是一个人生活，有些精神上的问题，但和我的应该不是一回事，其他应该都没有。

37.       张医生：你怎么知道外婆有精神上的问题呢？

38.       来访者妈妈：您好，我是他的母亲。我母亲在肺癌晚期最后一个月的时候有抑郁的状况，其他没什么。

39.       张医生：年轻的时候家里人有类似的问题吗？

40.       来访者妈妈：没有，绝对没有。

41.       张医生：他父亲家里的亲属有吗？

42.       来访者：也没有。

43.       张医生：我还有个问题，你在国内都住院了，病情也很严重，为什么还不断的到美国留学呢？

44.       来访者：出院之后不想耽误学业，就选择了留学这条路，没有高考压力那么大，就想换一个不那么累的方向。

45.       张医生：到美国后发现其实一样累，是吗？

46.       来访者：确实到了新的环境很难适应，申请大学也比较困难，没人监督，学习情况也不是很好。

47.       张医生：你现在还在服用文拉法辛和舒必利是吗？

48.       来访者：对。

49.       张医生：刚才你问到了诊断和药物的问题，还有其他问题想问吗？

50.       来访者：还有一些关于这个病适合做什么，不适合做什么，不太了解是否适合上学或工作，该如何配合治疗？

51.       张医生：还有吗？

52.       来访者：关于生活习惯我该避免做什么事情？比如是否避免玩游戏或看电影，是否应该少睡？

53.       张医生：其他还有吗？

54.       来访者：就这些吧。

55.       张医生：好的。现在我来回答你第一个问题，我不是你的主治医生，所以不能直接给你下诊断。根据你刚才描述的症状需要与精神分裂症、分裂型情感障碍和双相情感障碍这三个病做鉴别诊断。精神分裂症的主要症状是幻视幻听，而你的主要症状是抑郁或在抑郁背景下的幻视幻听，所以基本上可以除外精神分裂症。关于双相情感障碍也基本除外，你抑郁这一级的确达到了重性抑郁障碍的诊断标准，有自杀倾向，住院，没有能量等，但你的另一极并没有躁狂的症状，说来说去都是脾气不好。更像是分裂情感性障碍的抑郁型，这样的病人是两组症状可以分开进行，既有精神分裂的症状，又有抑郁或双相的症状，两组症状不是总一起的。总在一起就是重性抑郁障碍或双相情感障碍了，抑郁到一定程度就出现幻视幻听，或躁狂到一定程度出现幻视幻听，而你的两组症状既可以在一起，也可以分开，这样的症状听上去更像是分裂情感性障碍的抑郁型。关于药物，你在治疗过程中需要使用抗抑郁和抗精神分裂药物，你用的药也是这两种。你没有家族史对你的预后是好事，但你发病特别早，而且功能损害比较明显，刚才聊天的过程中发现你的抽象思维也受到损害，这对你的预后不是好事。在治疗方面肯定离不开这两类药，但药物的作用是有区别的，文拉法辛是新一代的抗抑郁药，治疗抑郁和焦虑，舒必利是老一代的药物，在美国早都不用了，我们用维思通等新一代的药物，副作用小。所以下次你又感觉不好时找医生调药的话，可以和医生讨论换成新一代的副作用较小的药物，毕竟你的病需要长期服用药物。

56.       来访者妈妈：张医生你好，四年前他因抑郁住院后才出现了幻听的症状，住院期间换了很多药才把病情控制住，我想知道他现在病情很轻了，我们能不能把药换回去。

57.       张医生：我的意思不是教你换药了，因为我不是他的主治医生。

58.       来访者妈妈：我明白，也知道他现在用的药副作用大，当时选用了新一代的药物不管用，现在症状轻了，能不能换回去。他现在每天的睡眠时间特别长。

59.       张医生：药物的副作用过大的确应该调换成新一代的副作用较小的药物，但你需要把刚刚和我讲的这些情况和主治医生讨论，引起他的注意。如果类似这样的病人来找我的话，我首先想到的是阿立哌唑（Abilify），这个药是第二代的抗精神分裂药物，让人的睡眠少。因为它既是D2受体的阻抗剂，也是它的激动剂，我们认为精神分裂症的病人多巴胺系统比较活跃，需要一种药物将其阻断，维思通这类药物是将其完全阻断，所以副作用比较大。而阿立哌唑是部分阻断，副作用较小。假如是我的病人，我会选择这个药加文拉法辛。但换药需要主治医生的指导，不能随便换，有的人适合，有的人不适合。这样回答你的问题了吗？

60.       来访者：好的。

61.       张医生：如果在治疗的过程中病情加重了，用很多药效果都不明显时，也不要绝望。这时比较适合选择电抽搐治疗（ECT）。下次你再遇到要自杀等比较严重的情况时，可以和医生讨论使用几个疗程的ECT。这种治疗就相当于计算机死机了，需要我们重新启动。

62.       来访者：是的，之前住院的时候我用过电抽搐治疗。

63.       张医生：对，病情严重且用很多药都没有效果时，可以选择ECT，再用药物时就有效了，门诊的药可以慢慢换。药物都是针对个人的某些症状，不是一种药对所有人都有效。

64.       来访者：也就是说它们都是一个家族的药，但分一类和二类，使用时因人而异，是吗？

65.       张医生：对的。因人而异是一方面，药物的副作用也要考虑，有人用了这个药没有副作用，或者副作用很小，你用了就嗜睡。你刚才提到的这些症状一部分和药物的副作用有关，一部分与这个病有关，所以药物可以微调。

66.       来访者：好。

67.       张医生：你这个病的坏消息是没有治愈的可能性。但好消息是这个病几乎可以像正常人一样生活。但需要做两方面的事情，一是不能打留学的主意，二不能做压力大或需要大量创造性的工作。这两件事对你的刺激很大，换环境、跨文化、换语言、换房东、换学校都是不断给人压力的事情，这些事情适合那些精神健康且有顽强的奋斗精神的人，不能在国内考不上大学，身体还不好，就去国外读书，很多父母都有这种错误的想法。

68.       来访者：其实我的压力大，不是学习不好，而是对自己要求太高了。出国也不是因为逃避，主要是因为一条路不通了，只能试试另外一条路。但国外的大学学习要求的确比国内高一些，所以压力很大。

69.       张医生：在国外的确有些人可以如鱼得水，但与性格，脑力的健康程度，外语的好坏等有关，从一个发展中国家到发达国家生活，压力肯定很大。你这样的情况需要选择一种轻快的、规律的生活方式，避免那种生活不规律，睡眠不规律，压力大，变化大，创造性强的工作，这些都不适合有你这种疾病的人。刚才吃药属于生物治疗，选择压力小的生活方式是社会治疗。心理治疗还需要找心理治疗师，讨论怎么能找一种按时按点上下班，让自己、父母和社会都接受且能自给自足的工作。如果家里经济条件很好的话，不努力工作也可以生活很好，否则就找那种类似于图书管理员、会计、出纳之类的工作。我有个来访者，病情比你严重，就做图书管理员，按时服药，坚持五年了都没有发病。从心理上接受自己是个普通人，不要追求什么完美了，有你这类疾病的人能做合格的正常人就很了不起了。我这样讲清楚吗？

70.       来访者：清楚。

71.       张医生：还有什么其他问题吗？

72.       来访者妈妈：我想问您一下，他最开始在医院的诊断是伴精神病性的抑郁发作，后来看着看着就写成双相了，而且这期间没有换过医院和医生。所以我们不清楚他的诊断到底是什么，刚才您说的我也都听见了。去美国的时候没让他读四年制的学校，读的两年制的社区学院，而且他是住在亲戚家，基本上就没给他什么压力。我也陪他住了两个月，陪他的时候还行，但他还是起不来床，我也知道是药物的副作用了。

73.       张医生：刚才我分析了更像是分裂情感性障碍，但这三个病到底是哪个对于你们家属的区别不大，因为这三个病都是重症精神疾病里最重的前五个。

74.       来访者妈妈：分裂情感性障碍和双相的用药是一样的吗？

75.       张医生：比较接近，但这俩种病的预后不一样，分裂情感性障碍更接近精神分裂症。

76.       来访者：我们在美国时也找人看了，他们也说是不好诊断，但他的情绪非常不稳定，那边的人说如果诊断是双相的话，吃文拉法辛不太适合，但你刚才的意思是这个病也能吃文拉法辛是吗？

77.       张医生：可以，但还要加抗精神分裂的药。

78.       来访者：但他好像发火是一过性的，如果现在问他当时为什么发脾气，他可能也不记得了。

79.       张医生：如果是分裂情感性障碍或双相情感障碍，只吃抗抑郁药会有问题，他的情绪会转向另一极。如果只是抑郁障碍吃抗抑郁药就没有问题。另外，你说他很多事容易忘就是因为多巴胺阻断比较严重，人就会变得反应迟钝，很容易忘事，爱睡觉，缺乏能量。这些症状不应该是他这个年龄出现的，所以对他来说更像是药物的副作用导致的。

80.       来访者：这个副作用主要是舒必利带来的吧，因为我们四年来没有换过药。

81.       张医生：对。换成什么药要与医生讨论，不能一夜间突然换过来。如果是我的病人我会逐渐减少舒必利，换上阿立哌唑，需要试着逐渐调换。

82.       来访者妈妈：我知道了。

83.       张医生：刚才你提到了在美国住亲戚家，由你陪读，支持系统比较好，但在那里美国人自己读大学压力都很大，对他来讲涉及语言和跨文化的压力，这种压力对他而言是无法承受的，所以中国的很多父母把孩子送出去都是“鸡飞蛋打”。现在你应该明白为什么有这类疾病的人大多都是在高中最后一年或大学第一年发病，在国内上大学的孩子都有承受不了这种压力和变化的。孩子还想知道到底是病的问题还是性格的问题，我觉得都有，一部分真的是压力大，还有一部分确实和病有关，他与人吵架都是情绪的问题，还多疑。

84.       来访者妈妈：我想给他做心理咨询，必须要找有精神医学背景的精神科医生做，还是只找普通的心理咨询师就可以？

85.       张医生：有医生背景的人做咨询，好处是开药和做咨询都解决了。但麻烦的是国内很多精神科医生不做咨询，所以你只能找心理咨询师。但不论找谁，药物都不能停。

86.       来访者妈妈：这个我明白，没有医学背景的人也可以做的，对吗？

87.       张医生：对，而且找这样人更容易。

88.       来访者妈妈：还有个问题是他特别喜欢玩游戏，我最近在网上看到一篇文章，说像他这种有精神心理疾病的人不太适合总玩游戏。家里已经有两个游戏机了，还要再买。

89.       张医生：游戏本身不是问题，成瘾是问题。在他没有什么其他娱乐方式的情况下，玩游戏能使他快乐，玩玩儿也可以，但不能成瘾。成瘾的意思是不吃饭，不睡觉，不社交，也不和父母讲话，只玩游戏。第二，年轻人有体育运动、听音乐、交友、谈恋爱等很多积极正性的事情可以做，游戏本身是容易让人玩物丧志的，偶尔玩一下是可以的。如果家里需要放三台游戏机，客厅、卧室、卫生间各放一台，毫无疑问已经成瘾了。这样回答你的问题了吗？

90.       来访者：嗯，回答了，谢谢！

91.       来访者妈妈：有时候我们都睡觉了，他一个人玩到半夜两三点才睡，第二天就不起床，我不可能总看着他，这怎么办？

92.       张医生：他这类病是不能熬夜，必须作息时间规律。就相当于让一个有关节炎的人必须跑马拉松一样，后果是什么你知道的。

93.       来访者妈妈：我和他讲过不能熬夜，但没有用。

94.       张医生：一般情况下妈妈讲的话即便正确也都被孩子当做耳旁风了，医生和咨询师的话有时更有用，因为大家愿意相信专业人士的话。如果他想并且不复发，想和正常人一样，就必须要控制这些不能做的事情，一天不行就逐渐控制。

95.       来访者妈妈：他这种情况能学车吗？

96.       张医生：目前不能，且相当长一段时间内不能。他用的药损害他的认知，记忆力不好，注意力不集中，总是半醒不睡的状态，这种状态开车很危险。病情完全稳定至少两年后再考虑这件事，现在他还不稳定。

97.       来访者：您说尽量避免过度的脑力劳动，但我一直觉得自己脑子不错，以后是不是要找轻快的、不用脑子的工作？

98.       张医生：对，不是不用脑子，而是用得多与少的问题，任何工作都需要用脑，那些比较机械、重复性强的工作压力较小。

99.       来访者：我想学兽医，但兽医是不是不太适合我，有压力又费脑子？

100.   张医生：对的，目前对你来说最重要的是把病养好，按时服药，病情稳定后再考虑学什么，好吗？

101.   来访者：好的，谢谢！

102.   张医生：不客气，再见！

103.   来访者：再见！

【张医生点评】

一、 诊断与鉴别诊断

本案例的来访者在一个不间断的疾病周期中，有重性抑郁发作，同时存在幻视幻听的精神病性症状。且在缺少主要抑郁发作的情况下，至少存在两周的幻觉（精神病性症状）。即精神病性症状和心境症状可以分离的，达到分裂情感性障碍的临床诊断标准。作为对比，在抑郁或双相障碍伴精神病性特征中，妄想或幻觉等精神病性特征主要出现在心境发作时。

   除外双相情感障碍一方面是因为没有躁狂和轻躁狂的症状，另一方面双相的人经过一段时间的治疗都会有一段中间状态，可能忽高忽低，但大部分时间是正常的。本案例的来访者听上去有严重的抽象思维能力的问题，已经反复和他强调只能做机械的、重复性强的工作，他还是要问可否读兽医专业，这样的抽象思维不该是二十几岁的人应该达到的程度，所以他不太像仅仅是情绪和心境的问题。那类病人一般不存在抽象思维能力的问题，甚至躁狂发作时还出现思维奔逸。

来访者在疾病的活动期和残留期的整个病程的大部分时间内，存在符合抑郁发作诊断标准的症状，而非幻视幻听的症状，因此不是精神分裂症。

二、 干预与治疗

1.   生物方面：来访者需要服用抗抑郁与抗精神分裂的药物，目前服用的舒必利存在明显的副作用，可以与医生讨论调换副作用较小的抗精分药物。

2.   心理方面：建议继续找心理咨询师治疗，讨论接纳自己是有严重精神心理疾病的患者，如何降低生活和工作压力，过规律的、自己和家人都能接受的生活。

3.   社会方面：考虑到语言和跨文化的压力过大，不建议继续留学。未来从事类似于图书管理员、会计等规律的、机械的工作。避免不规律的生活方式。鼓励来访者增加运动、音乐、交友等积极正向的娱乐活动，来替代每天玩游戏。