美国精神障碍诊断标准

DSM-5诊断与鉴别诊断

焦虑障碍

【课程实录】     

张道龙医生：欢迎大家来到美利华在线精神健康大学，我们今天仍然是按照课表，周一上午讨论DSM-5精神障碍的诊断与鉴别诊断。DSM-5按照病因的相似性，整个22章大致从年龄小到年龄大的顺序来排列疾病。

与DSM-4不一样，DSM-5按照病因的相似性排列，儿童的病因跟成人是一样的，因此将它们列在一起，同一章节里面从年龄小到大排列。焦虑这一章，在我看来，把这些疾病串起来，本质是什么呢？如果这样想问题，可以训练一元论的能力。焦虑障碍一章，究其本质只有两点，一是恐惧，另一点是焦虑。所谓恐惧，很明显是强烈地感受到了危险和立即的危险，立马就觉得浑身准备战斗和逃跑，这是恐惧反应，真实感受到的立即恐惧，立即反应，这是我们说的非常恐惧的反应。所谓焦虑是什么呢？例如，明天考试了，如果考不好怎么办呢？如果有一天他不爱我了，该怎么办呢？指的都是未来可能出现的情况，跟我们刚才说的恐惧反应一样，都是立即的或者感受到的立即的风险。

恐惧是植物神经状态，调动的是整个心血管系统，例如心跳加快、呼吸急速；而焦虑反应基本上就是肌肉紧张，感觉到有问题，想采取回避的行为，能不能不做这件事儿。两者久而久之都会对人体产生损害，只是所调动的躯体部位不同。

一、分离焦虑障碍

大部分的焦虑障碍都是青年的晚期、成人的早期易患，焦虑障碍一章中的第一个病是分离焦虑障碍，是始于童年期的疾病。分离焦虑障碍，一般是儿童难以跟依赖的主要人物产生分离。对于儿童而言，第一天不想上学能够理解，第二周还不想上也可以，但不能持续一个月以上。所谓的分离焦虑障碍，指的就是对潜在危险的担忧。

二、选择性缄默症

    纵观DSM-5整个22章的排列顺序，前20章是精神障碍，年龄从小到大，每一章节也是年龄从小到大排列。选择性缄默症，顾名思义，是指在家里小孩侃侃而谈，但在特定的社交情况下，例如学校里老师让他发言，则完全做不到，并且至少要持续一个月以上。这种儿童不是失语，也不是其他问题，更不是脑血管的问题，在一般场合都能讲话，仅仅是在社交场合，例如在学校不能讲话。孩子第一天上学，外向的人没有这个问题，家里娇生惯养的小孩，可能开始也不讲话，但是一周以后发现可以适应了。一般会定一个时间节点，通常都是一个月。成人的选择性缄默症很少，随着锻炼逐渐就会好转，而小孩则比较多见。

按照病因的相似性排列，最大的好处是什么呢？如果不是按照病因的相似性，选择缄默症，很明显不会被列在这章里。如果不是按照病因的相似性排列，诊断、鉴别诊断都会有问题。病因上相似，表现上也是相似的，但是叫做不同的病名，很明显有表现不同的地方，治疗上肯定有相似的地方，也有不同的地方，这样就能把诊断、鉴别诊断弄清楚。

三、特定恐怖症

    成人的特定恐怖，恐怖的意思就是焦虑，是指对特定的事物，不管是害怕高处还是飞机、动物、打针，血等等，都是很明显担心这个事物会导致死亡，都是感受到这些不成比例的危险。例如，飞机可能掉下来，问题是掉下来的概率并不高。特定恐怖症分为各种不同的型，动物、自然环境、血液注射损伤型，以及这些疾病怎么鉴别，很明显脱敏治疗的时候，治疗是不同的，针对他害怕的事物来脱敏。标注的意思是有时同一个人可以有一种以上的恐怖对象。

特定恐怖症的患病率很高，约7%到9%。因为我们好像从小到大，至少在我周围的人，什么都不怕的人非常少，十分之一的人会害怕某种东西。人有一种先天的恐惧，但是一般都不影响社会功能，这是标准。

四、社交焦虑障碍

焦虑跟恐惧说的是一个意思，只是程度有点不同。社交焦虑障碍的患者最大的特点，是在熟悉的人、熟悉的环境中不害怕，总是觉得陌生的社交场所，担心被别人取笑、议论。这些不是妄想，他也觉得这不太合理，是过度的，有可能不是这样的，基本上能被说服，但就是害怕。毫无疑问，生物治疗可以选择SSRIs、心理咨询可以使用CBT或者系统脱敏。

另外，还跟文化有关，美国比较重视社交，人群中患病率7%，比抑郁症还要高很多，每诊断一个焦虑障碍基本上能诊断两个社交焦虑障碍。但是，在美国，基本上一例也没有看到因为社交焦虑障碍的人住院。在美国，这样的人可以做个体咨询，更多的是做团体咨询，即如何在团体的环境下训练让你脱敏。而在中国，大部分被诊断为抑郁障碍，中国人一般认为抑郁障碍是个病，社交焦虑都不认为是个毛病。随着改革开放的进一步加强，中外的交流多了，现在像谈恋爱过去都是父母介绍，现在都靠你自己去了，这时社交焦虑的人立马发现自己没有优势了，不会表达自己怎么做，现在这种情况实在太多了，焦虑的人容易被筛选出来。诊断的目的不是给人打标签，而是进一步知道这类病怎么去干预。

    五、惊恐障碍

惊恐障碍无论在中国还是美国都被认为是严重的疾病，个别患者还会住院，绝大部分都去看内科了，也是焦虑障碍的一种。

为什么重视惊恐障碍而不重视社交焦虑？我们认为社交场所本来就应该焦虑，你就会淡化它，而惊恐障碍经常表现得像是心脏的问题、濒死感的问题，这些人不用鼓励他，他自己会去先看急诊医生，后看精神科医生，至少看两次。刚开始病人会觉得怎么会把我送到精神科，看到第二次以上觉得是没有问题，两次都没看好，几乎在美国还有看到第三次以上不送精神科的。听起来很陌生的病，无论今天是内科医生还是精神科医生，一看就知道了，也就是说，首先发生一次惊恐发作，就不断的担心会再次发作，不断的担心，这次是不明原因的，下次可能什么事儿刺激你，万一发作前没人在场，因为长期担忧，第二次无预警的发作导致天天焦虑，影响你的社交功能。所以这个诊断至少是一次以上，没有发作的时候不能叫惊恐障碍，得一次以上，还得害怕他再来，大多数人并没有这么严重。

为什么患者去急诊室？因为有下面四种以上的症状出现：心慌、出汗、感到自己颤抖、窒息感，像濒死一样喘不上气来，感到头昏、脚步不稳，要么发冷、要么发热，严重了感觉不在现实的世界，更严重的最后一项是濒死感，整个13项中的4项。所以很多人，哪怕有医学背景，都误认为自己得心脏病了，心肌梗塞之前，人的感觉也是这样，这种人不会等着打电话给精神科医生，也绝对不会去首诊，立马去急诊室和大内科。好在这病发病率相当于2%-3%，介于我们说严重的，重性精神病之间，不属于重性精神病，重性精神病一般都是患病率1%及以下。病人也不会住院，但是一般都需要两次左右，平均是两次，在美国都是这样。毫无疑问，上了氧气瓶、点滴、做上心电图，全套这东西，看一下心脏损伤的指标，然后发现自己没有这个毛病，第三次就看精神科，或者三次以上以后就看精神科了，这个就是我们讲的惊恐障碍。

惊恐发作可以作为一个标注，可以附注到别的疾病里，惊恐障碍并不是焦虑障碍所独有的，它就像紧张症一样，可以伴随其他的疾病。所以病人有了惊恐发作，千万不要诊断惊恐障碍。这个病作为惊恐障碍的一部分，因为有惊恐障碍必然有惊恐发作，但是有惊恐发作并不一定有惊恐障碍，是不是出现吸毒的情况下、睡不好觉的情况下发作一次，或者有的时候不明原因发作一下，这个时候要注意，不能诊断这个病。

六、场所恐怖症

广场恐怖症或场所恐怖症，广场的意思是不光是在广场上，任何一个密闭的空间里都可以，主要是不太可能逃跑的地方，过去很多名字都出现这种情况。这里有一个限制，原因是在两种以上的场所，有的人可能怕一种，他总联想到什么事儿，害怕某一个特殊的东西，那还不能算。我们说一般是两种以上的场所，有这种反应。这个场所有问题，下一个场所没问题，那就不算了，一般持续6个月以上。一般成人容易发生，两种以上的场所使你产生恐惧和焦虑，不管什么原因，持续6个月以上。

七、广泛性焦虑障碍

广泛焦虑障碍是门诊中量比较大的，会看我们精神科医生的，这种人一般不去急诊室。在持续6个月以上的时间里，不断的出现下面症状中的三种，多个领域功能受损。我们给儿童诊断这个病，标准比较低，有一种就可以，包括：总是坐立不安、很容易疲劳、注意力不集中或者脑袋经常是一片空白、很容易易激惹、有睡眠障碍，难以入睡、难以保持睡眠，假如有这6种障碍中的3种以上持续6个月，等于是广泛的焦虑。担心的这些情况要求不是针对特定的事件，是很多事件，比如说工作、学校表现，门锁没锁、小孩的未来、小孩的健康。这是一种说不清道不明的焦虑，过度的担忧、肌肉紧张，没有立即的危险感，而且事件不聚焦于某一件事儿，这就是广泛焦虑障碍。广泛焦虑障碍的发病率不是很高，大概患病率1%的疾病，但是有很多人有这些问题，就会困扰他，一般不会求医，一开始自己去处理它，时间长了，自己处理不了，就比较麻烦。

八、物质/药物所致的焦虑障碍

物质/药物所致的焦虑障碍，指的是使用药物的时候让你产生焦虑，有的是药物戒断的时候，在国内经常跟这个有关的是酒精和吸烟。喝酒的人也是，一般都是物质使用障碍了，时间长了不喝酒就焦虑，控制不了，那都是物质使用会经常出现的。如果不使用这些物质会产生很大的焦虑，如果病人诊断焦虑障碍就要鉴别一下。有的是使用物质造成他的成瘾，有的是戒断使他变得焦虑，这就是出现了物质依赖、躯体依赖，不仅是心理依赖，心理依赖的人也容易产生焦虑，两者都会有。