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| 中美心理咨询师及精神科医师规范化培训 | ||||||
| 学员报名表 日期： | ||||||
| 姓名 | 性别 | 年龄 | 电子照片 | |||
| 手机号码 | 省市县 | |||||
| 微信号 | 职业 | |||||
| 邮箱地址 | ||||||
| 培训方案（请勾选） | 推荐您加入课程的 中美班学员姓名 （如有） | |||||
| □方案一 | □方案二 | □方案三 | □方案四 | |||
| 个人简历：（工作单位、职业、毕业院校、所学专业等） | ||||||
| 教材邮寄地址 | ||||||
| 发票开具单位 | ||||||
| 纳税人识别号 | ||||||
| 其它开具发票信息 （如需要，请填写） | ||||||
| 发票开具项目（可填写“督导服务费”或“服务费”） | ||||||
| 备注： | 1.请将此表格填写后发到刘金雨邮箱 190844278@qq.com；学员信息是为了给大家分配登录账户以及邮寄教材等；本表格自愿填写 | |||||
| 2.学费汇款账号：招行崇文门支行，北京美利华医学应用技术研究院有限责任公司，账号110919717510802，汇款时明细请写中美班姓名电话培训方式 | ||||||
| 3.汇款后请发微信通知刘金雨 | ||||||
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